Desde quando a China anunciou oficialmente a epidemia de SARS-COV-2, em poucos meses, o mundo tem mais de 26 milhões de infectados, num contexto complexo, com especificidades regionais, onde a COVID-19 foi ocupando a vida das pessoas, inicialmente nas grandes cidades do hemisfério norte. Imersos na incerteza, foi preciso manter-se no momento de investigação, pois a educação médica nunca esteve tão produtiva. Este é um texto sobre a situação atual da educação médica face à situação da pandemia e o seu futuro planejamento, bem como o impacto que as alterações introduzidas de modo rápido e por vezes disruptivo vão ocasionar no futuro da formação médica. Além disso, questionar a capacidade de rápida mudança nos paradigmas pedagógicos tradicionais instalados da educação médica, induzidos por este cenário de emergência em saúde pública.
O CONFRONTO ENTRE A PANDEMIA E AS ESCOLAS MÉDICAS
Ações foram sendo induzidas sob orientações da Organização Mundial da Saúde (OMS) e/ou de governantes assertivos, incrédulos ou céticos, que resultaram no fechamento das escolas e adiamento das atividades nacionais ou internacionais.1 A Associação de Faculdades de Medicina Americanas, as universidades da Austrália e Nova Zelândia pediram a suspensão temporária das atividades de ensino clínico para os estudantes de medicina.1-3
Progressivamente, todo o ensino presencial foi temporariamente cancelado. Mas, apesar deste quadro global da educação médica, com escolas e estágios suspensos, a comunicação tornou-se mais intensa e contínua. As vivências estão sendo diversas e rapidamente algumas escolas médicas organizaram-se para incorporar a internet no processo de aprendizagem e ensino, bem como organizar salas de discussões virtuais, colaborações na produção de material interativo, indicar vídeos, palestras e experiências em simulação, para tentar cumprir o programa.1
Todas as mudanças e tentativas de ajustes a uma realidade supostamente temporária parecem mínimas frente à grandiosidade da pandemia global.4 Mas, qual será o impacto destes meses na formação de milhares de estudantes da graduação, internos e residentes? Todos, estudantes, docentes e instituições começaram a ver seus planejamentos bruscamente alterados com a chegada da COVID-19 e a interrupção das rotinas nos setores do ensino superior e da saúde, em todos os níveis, de evolução imprevisível e pouco controlável. Será que podemos parar de olhar um pouco para os dígitos dos infectados, internados e óbitos e tentar enxergar uma oportunidade para introduzir alterações nas atividades de formação médica? Podemos auxiliar nossos estagiários em atividades médicas a se manterem ativos com a introdução de novas tecnologias, estimulando a aprendizagem personalizada ou colaborativa?
Apesar do esforço empreendido, a perda de experiências colaborativas e o cancelamento de estágios é uma questão relevante para o ensino médico.5 E, embora a tecnologia possa colaborar positivamente em relação a aquisição de conhecimentos, o desenvolvimento das habilidades fica prejudicado. Certamente o pânico e a incredulidade chegaram agudamente às pessoas, em particular aquelas das regiões mais afetadas, e muitos ficam confusos sobre como proceder. E não tem sido diferente para estudantes e professores de medicina sobre o modo de processar a educação médica nestas circunstâncias.5 E, por mais importantes que sejam todas as questões envolvidas nas perdas do treino presencial, talvez isto não seja o mais importante neste momento, pois com o futuro imprevisível, tudo é menos importante e adiável.
Nos locais fortemente atingidos pela COVID-19, os médicos com atuação na linha de frente agem, incansavelmente. O cotidiano dos estudantes foi alterado pela redução ou suspensão total das atividades e neste contexto adverso, possivelmente vários pensaram que poderiam ser úteis à suas comunidades e em como poderiam ser voluntários. Como tem sido a expectativa dos docentes que atuam em pesquisa e no ensino laboratorial? E os que estão envolvidos em atividades clínicas e cirúrgicas? Como poderia ser positivo trocar reflexões e ações da nova vida médica, com a COVID-19 afetando a todos, indiscriminadamente. Será que podemos pensar esta situação como uma grande escola de medicina? Ou o perigo e o medo foram predominantes?
Inicialmente, antes da disseminação da COVID-19 nos Estados Unidos, muitos estudantes não haviam pensado muito sobre como isso os afetaria.5 Além disso, parece não ter ficado claro no início, até que ponto os estudantes de medicina dos EUA deveriam se preocupar com a COVID-19. Agora, as consequências para a saúde e a mortalidade já são catastróficas e a educação médica está sendo adaptada devido a essa ameaça mundial.5 Chamamos atenção para a importância da documentação das vivências frente ao confinamento, na linha de frente desta emergência mundial de saúde pública, nos grupos sociais e nas instituições, aspectos que se destacam como preocupação de muitos que estão envolvidos na formação médica.5-9
Estamos vivenciando dias de absoluta incerteza, com médicos sendo exigidos ao limite, escolas mobilizando docentes para ajustes educacionais, os dirigentes dos sistemas de saúde propondo diretrizes para "achatar a curva" da pandemia, a incredulidade de compreender que a prioridade de antes foi para o grupo “não essencial”, dúvidas sobre acesso aos supermercados e, principalmente, aos rendimentos.10 Todo este turbilhão emocional com alerta total da razão, é mais que uma oportunidade, é um estímulo à reflexão de como as situações limítrofes, aparentemente invencíveis, podem ser oportunidades para grandes contribuições, como preparar melhor as instituições e profissionais para “futuros desconhecidos e inesperados”.10
É neste contexto que estamos questionando e tentando perceber a resposta dos educadores, alguns positivamente surpresos por terem conseguido estar, rapidamente, on-line.2,3,5 Será importante documentar o perfil dos docentes que responderam com sucesso, se em consequência de experiências anteriores, se o tipo de tecnologia utilizada pela premência interferiu, qual o impacto motivacional do medo e da necessidade de ocupar um tempo inesperadamente ocioso e se o interesse já existia, mas a motivação era insuficiente.
A parada ou desaceleração abrupta das nossas atividades cotidianas fez surgir muitas propostas e ações colaborativas e, independente do cancelamento das aulas e estágios, o espírito comunitário das faculdades de medicina parece oferecer um horizonte para seguirmos em frente.5,11 Moszkowicz et al. (2020),11 frente a todas as ocorrências, com o encerramento das universidades e de seus hospitais universitários, com estudantes ociosos, propõem uma oportunidade para a educação continuada, estabelecendo um procedimento diário para os estudantes confinados em casa, através de um método simples e gratuito usando o aplicativo Google Hangouts.
Este método de videoconferência pode ser aplicado a lições clínicas e de anatomia. Segundo Ross (2020)12, o momento atual é um estímulo à inovação e criatividade coletiva. Cita a iniciativa de criar um "14-day Quarantine Curriculum”, projetado para construir as bases fundamentais na área das neurociências psiquiátricas e implantá-lo através da utilização de recursos tecnológicos com foco em autoestudo e experiências online e interativas, sempre com uma avaliação que permite retornar aos participantes as questões que necessitam aprofundamento, treinamento ou reflexão. Destacamos um aspecto que parece sobrepor aos demais: a proposta de uma aprendizagem planejada para curto espaço de tempo, com intensidade, qualidade, envolvimento e cujas consequências são positivas e fáceis de serem reproduzidas e posteriormente aprofundadas.
REFLEXÃO SOBRE O ESTADO DA EDUCAÇÃO MÉDICA
Pode ser um bom momento para refletirmos sobre a educação médica baseada em competências (CBME – Competency-based medical education), que traz como assinatura a flexibilização do tempo para aprendizagem. A aprendizagem personalizada é a pérola dos educadores e o desespero dos gestores e administradores da educação. Entretanto, quando na vivência da pandemia da COVID-19 assistimos o florescer de tantas oportunidades da aprendizagem, podemos aproveitar o tempo para encontrar soluções práticas para percebermos nossos estudantes e docentes de forma mais atenta, de modo a viabilizarmos a ampliação de caminhos diferentes para adquirir as mesmas competências. E neste contexto, precisamos avançar em soluções digitais, simples e factíveis de acompanhamento personalizado, de modo a viabilizar a implantação plena da CBME.
O ensino da anatomia parece ter se destacado entre as soluções propostas. Pather et al. (2020)3, fizeram uma reflexão, sob um olhar construtivista social, a partir da interrupção da educação em anatomia na Austrália e na Nova Zelândia. Os autores, cientes de que, mesmo por curto período, a anatomia à distância desafia a filosofia educacional de muitos educadores,13 se sentiram motivados para realizar uma pesquisa onde a questão foi identificar as perturbações percebidas no ensino da anatomia no período inicial da pandemia de COVID-19. A percepção foi de que a experiência enriqueceu a equipe, com os docentes, estudantes e técnicos demonstrando capacidade de adaptação e flexibilidade, aspectos que permitiram a continuidade da aprendizagem. Destacaram ainda os elementos críticos e que podem ser solucionados ou contornados ao se mover na direção das atividades online.
A resposta no Reino Unido e na Irlanda, para adaptação da aprendizagem e avaliação em anatomia foi investigada e os destaques foram as possibilidades de desenvolver novos recursos para aprendizagem à distância e as colaborações.14 Entretanto, as experiências documentadas, se por um lado exibem uma rápida resposta e garantem aos estudantes a aprendizagem, expõem uma relutância em admitir que as tecnologias digitais e a internet podem ser experiências positivas de aprendizagem e, o aspecto mais importante, que o sucesso de uma abordagem inovadora deve ser revelado principalmente pelos resultados de aprendizagem.7
Parece não existir muitos questionamentos a respeito da possibilidade de aprendizagem à distância para conteúdos teóricos e aquisição de habilidades dependentes de forte domínio cognitivo, como discussão de casos clínicos, propostas investigativas, interpretações de dados laboratoriais e de imagem, que podem ajustar-se com mais facilidade aos desafios imprevisíveis da COVID-19.15-18 Mas, certamente, muitos estudantes que continuam preocupados com os pacientes, estão perguntando que ações podem ser tomadas para ajudar diretamente aos pacientes ambulatoriais, que tiveram suas consultas adiadas ou cirúrgicos. E, são numerosas as publicações abordando os problemas, dúvidas e diretrizes.19-24 Muitos docentes estão sendo chamados para trabalhar e, em algumas escolas de medicina, os estudantes têm se voluntariado para prestar serviços e, independentemente da situação única de cada um, todos enfrentarão muitas dificuldades frente aos efeitos generalizados da pandemia da COVID-19.5
A RESPOSTA DA EDUCAÇÃO MÉDICA DURANTE A PANDEMIA
E o que os docentes poderiam fazer para criar experiências para os estudantes que deveriam estar em aprendizagem direta com os pacientes, no hospital ou nos ambulatórios? Há décadas, várias escolas ocidentais têm introduzido mudanças pedagógicas profundas, utilizando a tecnologia de modo racional, favorável à integração de conteúdo, para romper barreiras na comunicação e concretizar a memorização associada com a aplicabilidade como importante e inquestionável, telemedicina, telepatologia, aprendizagem e ensino em equipe e a realidade virtual, tudo com foco no estímulo à aprendizagem ativa, no contexto da CBME e atividades médicas confiáveis (EPAs - entrustable professional activities).
A educação médica mundial, não estava preparada para o isolamento social abrupto, imposto pela COVID-19. Entretanto, vários docentes estão respondendo com velocidade na transferência de conteúdo para o formato online.1,25 Após o controle da pandemia, o desafio será o quanto das experiências vivenciadas neste período de excepcionalidade permanecerá. É possível que, se houver um aumento importante no número de docentes se disponibilizando para a experimentação tecnológica, muitas mudanças permaneçam. Woolliscroft (2020)25 oferece um texto objetivo sobre formas inovadoras de aprendizagem: cuidados virtuais, hospital em casa, avanços no diagnóstico e terapia, aprendizagem virtual e aprendizagem clínica virtual. É uma apresentação muito clara das vantagens e limitações de metodologias inovadoras, úteis nesta fase aguda, mas com grande possibilidade de se manterem em uso. Em particular destacamos os cuidados virtuais e a aprendizagem clínica virtuais como excelentes ferramentas para uso quotidiano na escola médica organizada, e que investe em planejamento e valorização da atividade docente.
Todos os acontecimentos durante a pandemia irão deixar algum registro em todos os estudantes de medicina, seja pela vivência na linha de frente junto aos médicos e demais profissionais de saúde, seja pela intensa convivência com informações sobre as quais não existe controle ou compreensão, como critérios de indicação para ventilação mecânica quando existem mais pacientes que equipamentos, e do número de óbitos diários, por vezes a ultrapassar 3.000 em alguns países. Tudo o que for vivenciado poderá influenciar positiva ou negativamente a sua vida profissional. E à medida que estudantes e professores se adaptam e conseguem observar o lado positivo, o interesse para estudar a COVID-19 será maior e enriquecido pelas vivências presenciais ou à distância. É importante estudar até que ponto as mudanças em resposta à pandemia irão afetar a educação médica em geral, na saúde e segurança pessoal do estudante de medicina.5
A experimentação é uma importante ferramenta na formação profissional e, mais que a vivência, a análise e a avaliação da experimentação representam os elementos que mais contribuem para a construção da experiência. O sucesso da implementação de uma metodologia de aprendizagem inovadora depende de vários fatores. Entretanto, em emergência, as escolhas podem não ser as melhores e, uma escolha possível pode ser surpreendentemente boa, podendo perdurar.
Os educadores que tiverem a iniciativa de fazer algo, vão adquirir experiência e poder compartilhar. E aqueles que permanecerem passivos, distantes da realidade dos seus estudantes, precisam repensar o seu posicionamento na profissão. Na sua inexperiência e sede de aprender, os estudantes podem atuar em diferentes frentes e esta experiência poderá ter um efeito muito positivo na construção de sua carreira. Estudantes podem ser ótimos auxiliares educacionais junto aos seus colegas, de pacientes e da comunidade em geral. Os estudantes, em geral, apresentam mais habilidades e naturalidade com as ferramentas tecnológicas do que os docentes e poderá ser um precioso auxiliar para ajudar a influenciar comportamentos de forma positiva.
COMO PODE A PANDEMIA TRANSFORMAR O FUTURO DA EDUCAÇÃO MÉDICA?
A pandemia da COVID-19 pode acelerar uma transformação na medicina, com melhor compreensão e utilização da telemedicina, holografia, realidade virtual, protocolos de investigação racionais e científicos, sem o extermínio da intuição e interpretação argumentativa. Existem muitos exemplos em que, aprendendo com experiências difíceis, mudaram a ciência e o atendimento ao paciente.26
Estudantes e educadores podem juntos analisar os efeitos das mudanças atuais para perceber, não só o valor de viver a própria história, como novos princípios e práticas aplicáveis ao futuro. Este não é apenas um momento para contribuir para o avanço da educação médica de forma inovadora vislumbrando transformações que possam melhorar a carreira profissional, mas talvez seja um momento de particular importância para a integração de muitas disciplinas da medicina.1,18
Durante a pandemia, o envolvimento dos estudantes no atendimento ao paciente precisa ser planejado com base no princípio da beneficência e nas virtudes profissionais da coragem e auto-sacrifício da ética profissional em medicina.2 O fluxo frequente dos estudantes entre áreas dos departamentos de ensino, ambulatórios e hospitais tornam os estudantes de medicina vetores potenciais para a COVID-19. Vários hospitais de ensino no Reino Unido relataram casos de COVID-19, com alguns suspendendo a participação dos estudantes de medicina em atividades nos espaços das clínicas.27 Apesar do pânico generalizado e da incerteza, a comunidade médica deve-se perguntar o que a história nos ensinou sobre educação médica durante pandemias. Na epidemia de SARS, várias iniciativas foram implementadas, levando ao progresso na educação médica.26 E, com a pandemia da COVID-19, muitas alternativas estão sendo produzidas e constituem uma importante fonte de aprendizagem.28-31
A pandemia da COVID-19 está ocasionando uma grande mudança disruptiva na educação e o uso da tecnologia foi rápida e inovadora na tentativa de manter o ensino e a aprendizagem.32 Será que quando a pandemia entrar em sua fase mais amena, estas mudanças transformadoras no uso da tecnologia na educação médica permanecerão? Há benefícios significativos, mas há desafios importantes que precisam ser enfrentados para que o futuro e o uso contínuo da tecnologia na educação médica sejam eficazes e tenham um impacto positivo em educadores e estudantes em todo o mundo.3
No cotidiano do treinamento de estagiários, o WhatsApp, Facebook, Twitter já são utilizados como ferramentas educacionais e de comunicação e, embora sejam muito úteis, a incorporação curricular destas ferramentas não é uma tarefa fácil.8 Neste momento, a necessidade de soluções inovadoras foi acelerada e muitos programas procuraram improvisar com novas tecnologias, como Zoom (Zoom®, San Jose, Califórnia) e Slack (Slack Technologies®, San Francisco, CA).33 Utilizando estratégias de aprendizado personalizado, aprendizado adaptável e feedback da realidade para a sala de aula e atendendo as indicações de distanciamento social, foi desenvolvida uma plataforma de aprendizado virtual usando o Microsoft Teams (Microsoft Corporation®, EUA), escolhido por sua iteratividade, acessibilidade, segurança e seus sistemas já serem utilizados pelo sistema de saúde americano e a experiência de implementação e os desafios do aprendizado virtual na era COVID-19.8 A experiência foi bem documentada e o uso da plataforma avaliada positivamente, uma ótima resposta à necessidade de distanciamento social e uma vitrine para a aprendizagem virtual que pode revigorar significativamente a forma de como ensinamos e nos envolvemos com os nossos estudantes.8 Esta experiência bem-sucedida auxilia a quebra de resistências a respeito da implementação curricular de um ambiente educacional virtual.
Durante todo este mergulho em possíveis respostas dos estudantes, docentes e instituições, foi inevitável refletir sobre a importância dos setores de tecnologia da informação e da comunicação. Acreditamos que as instituições de ensino médico talvez possam investir mais nesta área, vislumbrando soluções muito práticas e positivas. A UW Medicine foi um dos primeiros sistemas de saúde lidar com pacientes portadores da COVID-19 nos EUA. E, num relato claro, descreveram a rápida implantação de recursos do UW Medicine Information Technology Services para apoiar a resposta clínica e como esperam que, compartilhando as soluções, outros sistemas possam ser beneficiados para responder a essa emergência de saúde pública.6
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Muitos problemas estão ainda para ocorrer e um dos grandes desafios é como manter experiências autênticas para estudantes de medicina. Se os estágios forem adiados, certamente haverá aumento no número de estudantes no mesmo ambiente de aprendizagem. Será que as instituições de saúde poderão suportar? Nada será fácil nos próximos anos. A estruturação psico-emocional dos sobreviventes terá sido abalada de forma definitiva e não temos como prever de que modo as lideranças mundiais irão exercer os seus poderes, para o bem ou para o mal. Uma certeza teremos que manter: a medicina precisa continuar a formar os médicos com competência, ética e humanidade.
Podemos deixar brotar desta experiência em curso, um entendimento mais significativo e profundo do que significa ser um profissional de saúde e de todos os problemas nos nossos sistemas educacionais e ambientes de aprendizagem que ainda precisam ser resolvidos.34 Com todas as demandas médicas da atenção primária e secundária, será que estamos preparados para avançar para uma formação médica muito mais online?35 Emanuel EJ (2020)9 acredita que o conteúdo das ciências básicas (formação pré-clínica) será progressivamente transformado em atividades à distância, até ser exclusivamente online; e que é inevitável ampliar o treinamento clínico em ambientes mais adequados, com avaliação e promoção baseada na competência e não num tempo pré-determinado para aprendizagem e treinamento. Com um futuro desafiador, as escolas médicas poderiam deslocar-se em direção a uma medicina sem fronteiras, mais centrada na qualidade de vida, na atenção aos pacientes e nos sistemas de saúde individual e das populações. E enquanto isso, o que fazemos? Alguma coisa, qualquer coisa, leiam Covid-19: um lembrete para a razão.36
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Eliane Pedra Dias 1, Maria Amélia Ferreira 2
1Doutorado em Patologia – Universidade Federal Fluminense / Brasil
Profa. Titular do Departamento de Patologia da Faculdade de Medicina. Universidade Federal Fluminense, Niterói, Brasil.
Pós-doutoranda do Departamento de Ciências da Saúde Pública e Forenses e Educação Médica da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, Porto, Portugal.
Orcid= https://orcid.org/0000-0002-0917-6091
2Doutorado em Medicina (Ciências Morfológicas) – Universidade do Porto / Portugal
Profa. Titular do Departamento de Ciências da Saúde Pública e Forenses e Educação Médica. Unidade de Investigação e Desenvolvimento Cardiovascular. Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, Porto, Portugal.
Orcid= https://orcid.org/0000-0001-6789-3796
TIPO DE PUBLICAÇÃO: Ensaio Teórico
CONTRIBUIÇÃO DOS AUTORES: Declaramos a participação em todas as etapas da redação e revisão crítica do manuscrito. Não houve qualquer financiamento ou benefícios recebidos de fontes comerciais ou não.
CONFLITO DE INTERESSES: as autoras declaram não haver conflito de interesses.
ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA
Eliane Pedra Dias e-mail= elianepedradias@gmail.com