Dra. Roberta Fittipaldi é médica pneumologista, pesquisadora em ventilação mecânica, que trabalha nas principais UTIs da cidade de São Paulo e é professora da curso Ventilação Mecânica Online na Academia Médica.
Pneumonia não é assunto somente de especialista, principalmente a pneumonia adquirida na comunidade, onde o paciente geralmente se apresenta em um serviço de emergência ou serviço de atenção primária. O alto grau de suspeita clínica, associado a exames complementares e antibioticoterapia adequada são capazes de salvar vidas.
A pneumonia adquirida na comunidade ainda é a principal causa de morte por doenças infecciosas no mundo inteiro, porém desde os anos 90 a mortalidade apresenta-se em queda, em parte por medidas de detecção diagnóstica mas também por melhores estratégias de prevenção como as campanhas de vacinação, em especial pela vacina pneumocócica.
O principal agente etiológico da pneumonia adquirida na comunidade é o S. pneumoniae, o famoso pneumococo. Porém, em vista do maior arsenal diagnóstico, observa-se o aumento dos vírus competindo com o primeiro lugar no ranking das pneumonias.
Abaixo, faço um breve resumo das recomendações mais recentes da Sociedade Brasileira de Pneumologia para o manejo das PACs.
1. Exames de imagem
O diagnóstico da pneumonia adquirida na comunidade é feito pela combinação de achados clínicos, exame físico e exames complementares. Uma história de tosse produtiva, dor pleurítica, febre, prostração e por vezes dispneia é bastante sugestiva. Associa-se a presença de estertores na ausculta, além de graus variáveis de taquipneia, taquicardia, e em casos mais graves a hipotensão também é um achado frequente.
Radiografia de tórax
Na suspeita clínica é recomendada a realização da radiografia de tórax nas incidências póstero-anterior e perfil para todos os pacientes. Porém sabemos que em muitos lugares como na atenção primária esse exame não está amplamente disponível, e portanto o inicio do tratamento é muitas vezes feito com base nos achados clínicos. No entanto, estudos mostram que menos de 40% dos médicos são capazes de diagnosticar uma PAC através do exame físico.
No geral, a recomendação para solicitar radiografia de tórax na suspeita de PAC é:
- Para todos os pacientes caso disponível
- Para pacientes com necessidade de internação
- Dúvida diagnóstica e diagnósticos diferenciais
- Seguimento do tratamento ou resposta insatisfatória ao tratamento
Ultrassom de tórax (US)
O ultrassom de tórax tem sido utilizado para diagnóstico rápido, sem radiação em pacientes com suspeita de PAC nos serviços de emergência. Esse possuiu alta sensibilidade (95%) e especificidade (96%) em detectar a presença de consolidações. É particularmente útil por ser um exame rápido, de fácil realização, não utiliza radiação, e pode ser feito a beira do leito, o que o torna interessante principalmente em gestantes e pacientes acamados.
Além do diagnóstico de pneumonia, o ultra-som também é método importante para detectar complicações com o derrame pleural.
Para a sua ampla utilização ainda necessitamos de dados mais robustos, porém isso não exime a necessidade de amplo treinamento de médicos de todas as especialidades em dominar esse método.
Tomografia computadorizada (TC)
A TC de tórax é o método mais sensível para a detecção das pneumonias. Porém é um exame de alto custo e que expõe o paciente a graus variados de radiação. Sua grande indicação é quando há uma limitação da radiografia de tórax em diagnosticar a pneumonia, principalmente em obesos, imunossuprimidos, e pacientes com alterações radiológicas prévias (ex: sequela de tuberculose).
É um exame importante para avaliar complicações da pneumonia, como derrame pleural e abcesso pulmonar.
Em um estudo com pacientes com suspeita de PAC no serviço de emergência, a utilização da TC aumentou em 16% o rendimento diagnóstico, bem como achados radiológicos alternativos como câncer, embolia pulmonar, e tuberculose.
2. Investigação do agente etiológico
Nos pacientes com PAC que serão tratados a nível ambulatorial não está recomendada a investigação etiológica.
A utilização dos exames para a identificação do agente causador da PAC está indicada em:
- Pacientes graves
- Pacientes que internam
- Pacientes que não responderam ao tratamento inicial.
Os exames indicados nesses casos são:
- Exame de escarro (exame direito, cultura e teste de sensibilidade antibiótica): possui alta especificidade quando coletado em condições técnicas ideais.
- Testes moleculares: corresponde ao painel de patógenos respiratórios. Tem por finalidade a detecção do PCR de vírus e bactérias. O teste mais comum no Brasil detecta 17 espécies de vírus, entre eles temos Influenza, Parainfluenza, Rhinovirus, Adenovirus, Coronavirus, Virus Sincial respiratório, Metapneumovirus, entre outros. Além disso, 3 de bactérias (Mycoplasma, Clamídea, Bordetella pertussis). Sempre que disponível, solicitar os testes moleculares na suspeita de: infecção por Influenza- sintomas gripais, suspeita de germes atípicos, pacientes que não respondem ao tratamento inicial, pacientes que internam e pacientes graves.
Em resumo, para todos os pacientes que internam com pneumonia adquirida na comunidade, seja na enfermaria ou UTI, devemos solicitar: hemoculturas, exame de escarro e testes moleculares caso disponíveis.
3. Papel dos escores de risco para classificação das PACs
Os objetivos dos escores de risco são: avaliar a gravidade da PAC, decidir qual local ideal para tratar o paciente e predizer o prognóstico.
Existem diversos escores de risco, porém um dos escores de fácil memorização e de rápida realização em qualquer nível de atendimento é o escore CURB -65 ou CRB-65.
- C – nível de consciência (ECG ≤ 8)
- U – uréia plasmática ≥ 50mg/dl
- R – frequência respiratória > 30 irpm
- B – PAS < 90mmHg ou PAD ≤ 60mmHg
- 65- idade ≥ 65 anos
Cada item vale um ponto. Escores com resultados ≥ 3 indicam um paciente de maior gravidade, maior mortalidade e necessidade de tratamento em UTI. Com 2 pontos o risco e intermediário e o tratamento pode ser realizado em enfermaria. 1 ponto a mortalidade e baixa, e recomenda-se tratamento ambulatorial. Outros escores também estão validados para avaliação de risco de pneumonia, e combinam alterações laboratoriais, presença de comorbidades, idade do paciente e status de oxigenação. Entre eles podemos citar o PSI e o SMART-COP.
Todos os pacientes atendidos num serviço de emergência que possuem diagnóstico de PAC devem ser rapidamente triados utilizando escores de gravidade, porém esses critérios ainda necessitam de mais estudos para avaliar a superioridade de cada escore. Hoje não existe nenhum escore “padrão ouro” na estratificação das PAC, podendo ser utilizado um ou outro presentes na literatura.
4. Biomarcadores
Os biomarcadores mais comumente utilizados na avaliação do paciente com PAC são: proteína C reativa, e pró-calcitonina (PCT).
A proteína C reativa é produzida pelos hepatócitos em resposta a citocinas pro-inflamatórias, além da sua produção em linfócitos, monócitos e neurônios. Ela pode estar presente tanto em uma infecção bacteriana, viral como também em estados inflamatórios sistêmicos como pós-operatório de grande cirurgias. Portanto não é especifica de infecção. Seus níveis aumentam em até 48 horas, e, portanto, não está recomendada como critério isolado para iniciar antibioticoterapia nas PACs.
Por outro lado a pró-calcitonina (PCT) é um marcador produzido por células parenquimatosas geralmente em resposta a infecções bacterianas, seus níveis aumentam rapidamente e em 2 horas já podem ser detectadas.
No geral, biomarcadores não são recomendados nem para o diagnóstico nem para a decisão de tratamento das PACs. Hoje a sua recomendação de uso é para acompanhar a resposta ao tratamento em pacientes internados, e a PCT especificamente pode ser usada como critério de descontinuação antibiótica quando seus níveis se encontrarem abaixo de 0.05ng-dl.
5. Tratamento
Pacientes ambulatoriais sem comorbidades, sem fatores de risco, sem uso de antibióticos prévios, sem contra-indicações ou efeitos adversos:
Amoxicilina por 5 a 7 dias
Amoxicilina-Clavulanato por 5 a 7 dias
Macrolídeo por 5 a 7 dias
Pacientes ambulatoriais com comorbidades, ou fatores de risco ou uso de antibiótico recente:
- Amoxicilina–Clavulanato + Macrolídeo por 5 a 7 dias
- Quinolona Respiratória por 5 a 7 dias
Pacientes internados em enfermaria:
- Cefalosporina de 3ª geração + Macrolídeo por 7-10 dias
- Ampicilina-Sulbactam + Macrolídeo por 7-10 dias
- Amoxicilina-Clavulanato + Macrolídeo por 7-10 dias
- Quinolona Respiratória por 7-10 dias
Pacientes em UTI:
- Cefalosporina de 3ª geração + Macorlídeo por 7-14 dias
- Ampicilina-Sulbactam + Macrolídeo por 7-14 dias
- Cefalosporina de 3ª geração + Quinolona respiratória por 7-14 dias
Em pacientes onde há suspeita de patógenos multi-resistentes, ou que apresentam critérios para suspeita de outros patógenos, avaliar antibioticoterapia especifica.
6. Corticoides Sistêmicos
Podem ser usados em PACs. Estudos mostram efeito anti-inflamatório seguro e certo benefício, porém necessitam de mais estudos para demonstrar impacto sobre a mortalidade.
7. Vacinação
É recomendada a vacinação para Influenza anual para toda população e a vacina Pneumocócica para grupos específicos, principalmente maiores de 60 anos e com presença de comorbidades. A vacinação possui impacto sobre a gravidade, duração dos sintomas, intensidades dos sintomas, necessidade de internação e mortalidade. Não devendo ser postergada.
Referencia:
Recomendações para o manejo das Pneumonias Adquiridas na Comunidade 2018 – J Bras Pneumol 2018.44(5) 403-423
Curso de Ventilação Mecânica Online com Dra. Roberta Fittipaldi
Roberta Fittipaldi é colaboradora da Academia Médica e professora do curso Ventilação Mecânica Online, uma um curso para se manter atualizado e ainda aprender de vez Ventilação Mecânica, com o intuito de melhorar a qualidade e segurança do paciente, intensivo ou não, que necessita de suporte ventilatório.
É também doutora em Ventilação Mecânica pela FMUSP, especialista em Educação Medica pela Harvard TH Chan e médica que atua nas UTIs respiratórias do HIAE e Incor.
Quer participar do Curso que ela lidera? Clique aqui!