A aferição da pressão arterial é um dos mais basilares exames da propedêutica médica e um dos primeiros atos do exame físico que ajudam a construir um bom relacionamento médico paciente.
Esse número aparentemente alarmante e sensacionalista e resultado de um estudo publicado em 2017 no Journal of American Medical Association – o famoso JAMA – que demonstra alguns dos pontos que são mais falhos quando o assunto é a aferição da PA. O estudo foi feito com estudantes de medicina de 39 escolas americanas, sem a comparação com outros profissionais.
São ao todo 11 elementos que devem ser performados para a correta mensuração da PA, como um todo:
A metodologia deve ser seguida a risca para um excelente exame físico. Pacientes em postura adversa, com as pernas cruzadas, sem estar em repouso, e mais alguns erros metodológicos foram performados no teste com pacientes simulados que contou com alunos de 39 escolas americanas diferentes.
A metodologia correta pode ser verificado neste excelente artigo da American Heart Association, que você pode acessar AQUI
O artigo da JAMA traz algumas reflexões sobre currículo e atitudes que podem ser a causa para esse mau resultado e também aponta para algumas plausíveis soluções.
O artigo do Jama pode ser lido na íntegra AQUI
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","external_link":null,"list_items":[],"recipe":{"portions":"","total_time":"","description":"","ingredients":[],"stages":[],"nutritional_information":""},"word_count":288,"read_time":2},"content_draft":{"title":"Apenas 1 em cada 159 estudantes de medicina acerta ao aferir a pressão","slug":"apenas-1-em-cada-159-estudantes-de-medicina-acerta-ao-aferir-a-pressao","cover_image":"https://58b04f5940c1474e557e363a.redesign.static-01.com/l/images/c69b969c286c33379c7872586330890cdf44f03a.jpg","main_content":"A aferição da pressão arterial é um dos mais basilares exames da propedêutica médica e um dos primeiros atos do exame físico que ajudam a construir um bom relacionamento médico paciente.
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São ao todo 11 elementos que devem ser performados para a correta mensuração da PA, como um todo:
A metodologia deve ser seguida a risca para um excelente exame físico. Pacientes em postura adversa, com as pernas cruzadas, sem estar em repouso, e mais alguns erros metodológicos foram performados no teste com pacientes simulados que contou com alunos de 39 escolas americanas diferentes.
A metodologia correta pode ser verificado neste excelente artigo da American Heart Association, que você pode acessar AQUI
O artigo da JAMA traz algumas reflexões sobre currículo e atitudes que podem ser a causa para esse mau resultado e também aponta para algumas plausíveis soluções.
O artigo do Jama pode ser lido na íntegra AQUI
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\"O mapa não é a teoria\" - Alfred Korzybski
Nesta linha a faculdade de medicina da Universidade de Stanford criou há alguns anos um programa chamado Stanford 25. Em seu website eles trazem alguns professores explicando os 25 exames topográficos mais importantes na prática médica. Ao trazer estes vídeos eles desejam que o aluno leve a teoria à prática, fazendo com fidedignidade os exames físicos a beira do leito. O programa Stanford 25 é um hands-on entre um pequeno grupo de alunos. Os vídeos são apenas uma lembrança a alunos e residentes que desejam visualizar melhor a técnica que devem aplicar diariamente.
Por que eles fizeram o Stanford Medicine 25?
Selecionamos alguns do Stanford 25 que achamos os mais deficitários na formação, confira-os a seguir.
Neste vídeo de 5 minutos, o Dr. Abraham Verghese demonstra os métodos que a Stanford utiliza para ensinar seus alunos a performance em exames físicos. Sou um fã do trabalho do Dr. Verguese, pois ele é reconhecido mundialmente como professor de semiologia. Falou ao TED sobre erros médicos e, por isso já foi pauta aqui no Academia Médica.
O cerebelo coordena a regulação inconsciente do equilíbrio, tônus muscular e coordenação dos movimentos voluntários. Assim, os sinais que sugerem a doença cerebela ocorrem com diferentes aspectos do corpo.
A retina é o única porção do sistema nervoso central visível do exterior. Assim como o fundo do olho é a única localização que a vascularização do SNC pode ser visualizada. Muito do que podemos encontrar na medicina interna é relacionado a vasculatura, assim enxergar o fundo óptico é uma boa maneira de entender a complexidade da vasculatura do indivíduo. O exame de fundoscopia pode demonstrar processos patológicos, de outra maneira invisíveis. Os exemplos são muitos. Através da fundoscopia você pode reconhecer uma endocardite, candidemia disseminada, CMV e HIV, e estadiar tanto a diabetes como a hipertensão arterial.
Para aprender mais com os ensinamentos da faculdade de medicina da Stanford clique aqui e conheça por completo o programa Stanford Medicine 25. Gostariamos de saber sua opinião sobre esta forma de ensinar a Semiologia Médica. Deixe seu comentário logo a seguir.
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\"O mapa não é a teoria\" - Alfred Korzybski
Nesta linha a faculdade de medicina da Universidade de Stanford criou há alguns anos um programa chamado Stanford 25. Em seu website eles trazem alguns professores explicando os 25 exames topográficos mais importantes na prática médica. Ao trazer estes vídeos eles desejam que o aluno leve a teoria à prática, fazendo com fidedignidade os exames físicos a beira do leito. O programa Stanford 25 é um hands-on entre um pequeno grupo de alunos. Os vídeos são apenas uma lembrança a alunos e residentes que desejam visualizar melhor a técnica que devem aplicar diariamente.
Por que eles fizeram o Stanford Medicine 25?
Selecionamos alguns do Stanford 25 que achamos os mais deficitários na formação, confira-os a seguir.
Neste vídeo de 5 minutos, o Dr. Abraham Verghese demonstra os métodos que a Stanford utiliza para ensinar seus alunos a performance em exames físicos. Sou um fã do trabalho do Dr. Verguese, pois ele é reconhecido mundialmente como professor de semiologia. Falou ao TED sobre erros médicos e, por isso já foi pauta aqui no Academia Médica.
O cerebelo coordena a regulação inconsciente do equilíbrio, tônus muscular e coordenação dos movimentos voluntários. Assim, os sinais que sugerem a doença cerebela ocorrem com diferentes aspectos do corpo.
A retina é o única porção do sistema nervoso central visível do exterior. Assim como o fundo do olho é a única localização que a vascularização do SNC pode ser visualizada. Muito do que podemos encontrar na medicina interna é relacionado a vasculatura, assim enxergar o fundo óptico é uma boa maneira de entender a complexidade da vasculatura do indivíduo. O exame de fundoscopia pode demonstrar processos patológicos, de outra maneira invisíveis. Os exemplos são muitos. Através da fundoscopia você pode reconhecer uma endocardite, candidemia disseminada, CMV e HIV, e estadiar tanto a diabetes como a hipertensão arterial.
Para aprender mais com os ensinamentos da faculdade de medicina da Stanford clique aqui e conheça por completo o programa Stanford Medicine 25. Gostariamos de saber sua opinião sobre esta forma de ensinar a Semiologia Médica. Deixe seu comentário logo a seguir.
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\nINTEGRIDADE E DIGNIDADE MÉDICA
\nA ação decisiva da Integridade ocorre justamente no conflito de interesses envolvendo tentações diversas que acometem o médico em sua prática moderna.
\nDiante de um sutil suborno de um laboratório farmacêutico, cabe dizer não, cabe se afastar e repreender o ofertante malicioso. Aceitar tal influência perniciosa insere um interesse que pode suplantar o interesse primordial: beneficiar o paciente.
\nDiante de uma oferta de superfaturar a compra de equipamentos no serviço público ou de realizar procedimentos desnecessários, há de se ter integridade suficiente para se afastar e manter o foco, o médico não pode se perder.
\nAs consequências individuais são funestas. A consciência se apaga e, de uma fraqueza moral inicial, o médico terminará domado, entregue a vontades que superarão sua vocação e deformarão seu caráter.
\nNa sociedade o resultado da destruição da Integridade Médica talvez seja ainda pior, pois o mal cometido por um indivíduo refletirá no nome de todo o grêmio profissional. Situação muito ilustrativa dos dias atuais no Brasil, onde o governo e a mídia destroem a reputação dos médicos utilizando exemplos decepcionantes de prática corrupta e maligna de alguns maus colegas.
\nAo longo de mais de dois mil anos, há incontáveis textos que mostram como os médicos se preocuparam em tentar separar o joio do trigo e, junto com o benefício do paciente, beneficiar a profissão como um todo.
\nTal é o papel dos atuais conselheiros dos órgãos de classe como o Conselho Federal de Medicina: proteger o paciente e proteger a honra e a integridade da profissão. Em nenhum momento se deveria esperar que o Conselho protegesse o médico, a não ser de si mesmo e da má prática dos inadequados à profissão. É duro falar isso, mas seria uma verdade óbvia para qualquer um que ainda possuísse um pingo de visão moral.
\nFala-se muito em resgate da dignidade médica hoje em dia. Fizemos todos o nosso dever de casa? Exercitamos nossa integridade diariamente e resistimos com fortitude aos pequenos e grandes atos diários de fraqueza moral? Somos um exemplo digno para nossos filhos e colegas?
\nVer órgãos de classe brigando por carreira médica e salários médicos, por mais que seja necessário dentro de certos limites, me entristece. Pedir carreira médica para o Estado é pedir um nó apertado na coleira, é vender nossos valores profissionais aos valores do Estado na medida em que teremos que nos adequar às exigências de pessoas que nem sempre priorizam a saúde do próximo.
\nValorização se conquista, como conquistaram nossos antepassados de outras eras a duras penas, com grandes sacrifícios e exemplos imortalizados nos escritos de diversos povos e tempos[1]. Valorização é uma consequência decorrente de um objetivo alcançado, não o próprio objetivo pelo qual se luta.
\nSe alguém quiser uma dica sobre por onde começar, repito palavras proferidas por alguém incrivelmente mais sábio do que eu: tire primeiro a trave de seus olhos, e depois tire o cisco do olho do próximo. Se não trabalharmos quem somos, a própria raiz que somos estará apodrecida, e nossa profissão irá merecidamente parar na lama.
\n[1] JONSEN, Albert. A Short History of Medical Ethics. Oxford, New York: Oxford University Press, 2000.
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\nINTEGRIDADE E DIGNIDADE MÉDICA
\nA ação decisiva da Integridade ocorre justamente no conflito de interesses envolvendo tentações diversas que acometem o médico em sua prática moderna.
\nDiante de um sutil suborno de um laboratório farmacêutico, cabe dizer não, cabe se afastar e repreender o ofertante malicioso. Aceitar tal influência perniciosa insere um interesse que pode suplantar o interesse primordial: beneficiar o paciente.
\nDiante de uma oferta de superfaturar a compra de equipamentos no serviço público ou de realizar procedimentos desnecessários, há de se ter integridade suficiente para se afastar e manter o foco, o médico não pode se perder.
\nAs consequências individuais são funestas. A consciência se apaga e, de uma fraqueza moral inicial, o médico terminará domado, entregue a vontades que superarão sua vocação e deformarão seu caráter.
\nNa sociedade o resultado da destruição da Integridade Médica talvez seja ainda pior, pois o mal cometido por um indivíduo refletirá no nome de todo o grêmio profissional. Situação muito ilustrativa dos dias atuais no Brasil, onde o governo e a mídia destroem a reputação dos médicos utilizando exemplos decepcionantes de prática corrupta e maligna de alguns maus colegas.
\nAo longo de mais de dois mil anos, há incontáveis textos que mostram como os médicos se preocuparam em tentar separar o joio do trigo e, junto com o benefício do paciente, beneficiar a profissão como um todo.
\nTal é o papel dos atuais conselheiros dos órgãos de classe como o Conselho Federal de Medicina: proteger o paciente e proteger a honra e a integridade da profissão. Em nenhum momento se deveria esperar que o Conselho protegesse o médico, a não ser de si mesmo e da má prática dos inadequados à profissão. É duro falar isso, mas seria uma verdade óbvia para qualquer um que ainda possuísse um pingo de visão moral.
\nFala-se muito em resgate da dignidade médica hoje em dia. Fizemos todos o nosso dever de casa? Exercitamos nossa integridade diariamente e resistimos com fortitude aos pequenos e grandes atos diários de fraqueza moral? Somos um exemplo digno para nossos filhos e colegas?
\nVer órgãos de classe brigando por carreira médica e salários médicos, por mais que seja necessário dentro de certos limites, me entristece. Pedir carreira médica para o Estado é pedir um nó apertado na coleira, é vender nossos valores profissionais aos valores do Estado na medida em que teremos que nos adequar às exigências de pessoas que nem sempre priorizam a saúde do próximo.
\nValorização se conquista, como conquistaram nossos antepassados de outras eras a duras penas, com grandes sacrifícios e exemplos imortalizados nos escritos de diversos povos e tempos[1]. Valorização é uma consequência decorrente de um objetivo alcançado, não o próprio objetivo pelo qual se luta.
\nSe alguém quiser uma dica sobre por onde começar, repito palavras proferidas por alguém incrivelmente mais sábio do que eu: tire primeiro a trave de seus olhos, e depois tire o cisco do olho do próximo. Se não trabalharmos quem somos, a própria raiz que somos estará apodrecida, e nossa profissão irá merecidamente parar na lama.
\n[1] JONSEN, Albert. A Short History of Medical Ethics. Oxford, New York: Oxford University Press, 2000.
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\nConhecido por sua obra "Semiologia Médica - Porto" que está em sua 7ª edição, ele falou sobre o futuro da profissão médica, quando o assunto é a relação médico-paciente. As novas tecnologias, a revolução da informação e o empoderamento do paciente também foram abordados pelo mestre porto.
\nA entrevista foi conduzida pela acadêmica de Medicina da Universidade Estadual de Londrina e colaboradora do Academia Médica, Ana Carolina Salem.
AM - Como o sr. vê o modo como a relação médico-paciente é abordada na formação médica atualmente?
Dr. Celmo Celeno Porto - Considerando que a relação médico-paciente é a essência da medicina, eu acredito que a abordagem ainda não está nos níveis que precisará chegar. Ainda se dedica pouco tempo, ainda não há estratégias educacionais que permitam o aprendizado, então não vejo ainda como satisfatória a abordagem da relação médico-paciente na formação.
\n
AM - O que o Dr. pensa sobre o uso de novas tecnologias na prática médica? O uso de aplicativos para smartphones, tablets, por exemplo, podem otimizar a consulta e ampliar o poder da semiologia no diagnóstico de doenças?
Dr. Celmo Celeno Porto - A tecnologia é absolutamente essencial na prática médica, e ainda é pouco, ainda precisa mais. E vamos ter mais tecnologia. O grande segredo é vencer o desafio que é conciliar o método clínico, que permite o contato direto com o paciente, com os recursos tecnológicos. Cada vez vão ser mais usados, é inevitável, o mundo eletrônico/digital faz parte do nosso momento, e todos os pacientes hoje têm acesso ao mundo digital, seja internet, seja smartphone, tablet e eles vão usar cada vez mais. Nós devemos aprender a usar, otimizar esse material que está sendo colhido para poder melhorar a prática médica.
\nAcredito que a consulta online ainda não será possível, mas o que vai ser possível, e já é uma proposta, é a monitorização. A consulta é pessoal, é frente a frente, é olho no olho, mas depois que ela é feita, que eu já tenho o conhecimento, o diagnóstico, já tenho uma proposta terapêutica, não há nenhum problema em fazer a supervisão/monitoramento online, ou por vários recursos disponíveis.
\n
AM - Como o uso dessas novas tecnologias tem influenciado a relação médico-paciente?
Dr. Celmo Celeno Porto - Têm influenciado mal, porque o médico acha que a tecnologia substitui o contato direto, isso é um grande mal. Isso é um grande prejuízo, isso só piora a prática médica. Tem que conciliar, o desafio é conciliar o exame clínico, o contato com o doente, com os recursos tecnológicos.
\n
AM - Nos últimos anos, houve uma mudança geral na relação entre médicos e pacientes. Com o surgimento do paciente expert (e do Dr. Google), o médico deixa de ser o detentor exclusivo do conhecimento, porque o paciente tem a chance de buscar informações na internet e muitas vezes já chegar com o “diagnóstico pronto” da sua doença. Diante disso, o que fazer quando nos deparamos com um paciente assim (o “paciente expert”)?
Dr. Celmo Celeno Porto - Todos os pacientes vão consultar o ‘Dr. Google’, esteja prevenida quanto a isso. Eles vão ter um mundo de informações, basta você colocar lá dor de cabeça, experimenta fazer isso, vão aparecer milhares de informações, e o doente vai receber. Mas ele não sabe elaborar, ele não tem a capacidade de saber qual informação é boa pra ele, então quem vai ajuda-lo vai ser o médico, no momento que ele chega lá no consultório, às vezes até mais confuso, com tanta informação. O médico tem que admitir que hoje isso faz parte da prática médica, e nem pode ficar hostil, ofendido, ele deve ver com naturalidade. A informação quando ela é bem orientada, ela só favorece. Então, se o médico ajuda o paciente a encontrar sites adequados, ele pode indicar sites adequados. Por exemplo, Alzheimer, a família precisa aprender mais sobre Alzheimer, indica pra família um site adequado, vai ser só bom.
\n
AM - Para finalizar, gostaria de saber qual o conselho o sr. poderia dar para nós, futuros médicos?
Dr. Celmo Celeno Porto - Eu não gosto de dar conselhos, eu gosto de ajudar vocês a encontrar os caminhos. Que caminho é mais adequado? Primeiro, insubstituível: Contato com o paciente. Esse é insubstituível, nem o livro do Porto vai substituir. (risos) Então, primeira orientação, desde o início do curso, faça contato direto com o paciente. De preferência com supervisão, com alguém que possa te ajudar a vencer aquela fase inicial, mas mesmo quando não tem supervisão, vá junto ao paciente, vá ‘apanhar’, vá ficar desorientada. Segunda coisa que eu diria pra vocês, entender o contexto não só da doença, mas também do doente. A medicina não é objetiva: ‘tem uma doença, dou um remédio’; não é assim. A medicina precisa entender o contexto, é preciso envolver a família, o trabalho do paciente, ai então você poderá ter uma boa formação médica. Sempre entender o paciente como pessoa, acima de tudo colocar a condição humana do paciente. A doença é uma intercorrência, e às vezes você nem vai curá-la, as vezes você vai controla-la. Mas outras vezes você não vai nem controla-la, ela é incurável, o paciente vai evoluir, mesmo assim, vá cuidar do paciente. Então você troca o paradigma de curar, pelo de cuidar. Esse é o grande segredo:
\n\n\nO sucesso seu na profissão, vai ser quando você aprender a cuidar dos pacientes.
\n
Em um tempo em que exercer a profissão se tornou algo tão desafiador, devido às condições muitas vezes precárias as quais médicos e pacientes estão expostos; em um cenário onde prevalecem medidas eleitoreiras, guiadas apenas por interesses financeiros, e não por uma preocupação real com a saúde pública, é nesse período de transição, revolta e vontade de mudança, que nós tivemos a oportunidade de ouvir as palavras inspiradoras de três grandes mestres da medicina do Brasil. Ensinamentos que podemos levar como exemplo, para não desanimar diante das adversidades, mas sim lutar para uma prática médica cada vez melhor, cada vez mais humana. E por fim, como bem disse Dr. Leandro Diehl:
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\nA entrevista foi conduzida pela acadêmica de Medicina da Universidade Estadual de Londrina e colaboradora do Academia Médica, Ana Carolina Salem.
AM - Como o sr. vê o modo como a relação médico-paciente é abordada na formação médica atualmente?
Dr. Celmo Celeno Porto - Considerando que a relação médico-paciente é a essência da medicina, eu acredito que a abordagem ainda não está nos níveis que precisará chegar. Ainda se dedica pouco tempo, ainda não há estratégias educacionais que permitam o aprendizado, então não vejo ainda como satisfatória a abordagem da relação médico-paciente na formação.
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AM - O que o Dr. pensa sobre o uso de novas tecnologias na prática médica? O uso de aplicativos para smartphones, tablets, por exemplo, podem otimizar a consulta e ampliar o poder da semiologia no diagnóstico de doenças?
Dr. Celmo Celeno Porto - A tecnologia é absolutamente essencial na prática médica, e ainda é pouco, ainda precisa mais. E vamos ter mais tecnologia. O grande segredo é vencer o desafio que é conciliar o método clínico, que permite o contato direto com o paciente, com os recursos tecnológicos. Cada vez vão ser mais usados, é inevitável, o mundo eletrônico/digital faz parte do nosso momento, e todos os pacientes hoje têm acesso ao mundo digital, seja internet, seja smartphone, tablet e eles vão usar cada vez mais. Nós devemos aprender a usar, otimizar esse material que está sendo colhido para poder melhorar a prática médica.
\nAcredito que a consulta online ainda não será possível, mas o que vai ser possível, e já é uma proposta, é a monitorização. A consulta é pessoal, é frente a frente, é olho no olho, mas depois que ela é feita, que eu já tenho o conhecimento, o diagnóstico, já tenho uma proposta terapêutica, não há nenhum problema em fazer a supervisão/monitoramento online, ou por vários recursos disponíveis.
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AM - Como o uso dessas novas tecnologias tem influenciado a relação médico-paciente?
Dr. Celmo Celeno Porto - Têm influenciado mal, porque o médico acha que a tecnologia substitui o contato direto, isso é um grande mal. Isso é um grande prejuízo, isso só piora a prática médica. Tem que conciliar, o desafio é conciliar o exame clínico, o contato com o doente, com os recursos tecnológicos.
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AM - Nos últimos anos, houve uma mudança geral na relação entre médicos e pacientes. Com o surgimento do paciente expert (e do Dr. Google), o médico deixa de ser o detentor exclusivo do conhecimento, porque o paciente tem a chance de buscar informações na internet e muitas vezes já chegar com o “diagnóstico pronto” da sua doença. Diante disso, o que fazer quando nos deparamos com um paciente assim (o “paciente expert”)?
Dr. Celmo Celeno Porto - Todos os pacientes vão consultar o ‘Dr. Google’, esteja prevenida quanto a isso. Eles vão ter um mundo de informações, basta você colocar lá dor de cabeça, experimenta fazer isso, vão aparecer milhares de informações, e o doente vai receber. Mas ele não sabe elaborar, ele não tem a capacidade de saber qual informação é boa pra ele, então quem vai ajuda-lo vai ser o médico, no momento que ele chega lá no consultório, às vezes até mais confuso, com tanta informação. O médico tem que admitir que hoje isso faz parte da prática médica, e nem pode ficar hostil, ofendido, ele deve ver com naturalidade. A informação quando ela é bem orientada, ela só favorece. Então, se o médico ajuda o paciente a encontrar sites adequados, ele pode indicar sites adequados. Por exemplo, Alzheimer, a família precisa aprender mais sobre Alzheimer, indica pra família um site adequado, vai ser só bom.
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AM - Para finalizar, gostaria de saber qual o conselho o sr. poderia dar para nós, futuros médicos?
Dr. Celmo Celeno Porto - Eu não gosto de dar conselhos, eu gosto de ajudar vocês a encontrar os caminhos. Que caminho é mais adequado? Primeiro, insubstituível: Contato com o paciente. Esse é insubstituível, nem o livro do Porto vai substituir. (risos) Então, primeira orientação, desde o início do curso, faça contato direto com o paciente. De preferência com supervisão, com alguém que possa te ajudar a vencer aquela fase inicial, mas mesmo quando não tem supervisão, vá junto ao paciente, vá ‘apanhar’, vá ficar desorientada. Segunda coisa que eu diria pra vocês, entender o contexto não só da doença, mas também do doente. A medicina não é objetiva: ‘tem uma doença, dou um remédio’; não é assim. A medicina precisa entender o contexto, é preciso envolver a família, o trabalho do paciente, ai então você poderá ter uma boa formação médica. Sempre entender o paciente como pessoa, acima de tudo colocar a condição humana do paciente. A doença é uma intercorrência, e às vezes você nem vai curá-la, as vezes você vai controla-la. Mas outras vezes você não vai nem controla-la, ela é incurável, o paciente vai evoluir, mesmo assim, vá cuidar do paciente. Então você troca o paradigma de curar, pelo de cuidar. Esse é o grande segredo:
\n\n\nO sucesso seu na profissão, vai ser quando você aprender a cuidar dos pacientes.
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Em um tempo em que exercer a profissão se tornou algo tão desafiador, devido às condições muitas vezes precárias as quais médicos e pacientes estão expostos; em um cenário onde prevalecem medidas eleitoreiras, guiadas apenas por interesses financeiros, e não por uma preocupação real com a saúde pública, é nesse período de transição, revolta e vontade de mudança, que nós tivemos a oportunidade de ouvir as palavras inspiradoras de três grandes mestres da medicina do Brasil. Ensinamentos que podemos levar como exemplo, para não desanimar diante das adversidades, mas sim lutar para uma prática médica cada vez melhor, cada vez mais humana. E por fim, como bem disse Dr. Leandro Diehl:
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