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A intubação orotraqueal (IOT) é um procedimento frequente em emergências e na terapia intensiva. O maior objetivo da intubação é manter a permeabilidade das vias aéreas, aspiração das vias aéreas e permitir que a ventilação e oxigenação aconteçam de forma adequada.
Abaixo você confere as principais indicações para a realização da intubação orotraqueal:
Atenção para pacientes que possuem lesões traumáticas de face ou região cervical alta, deformidades crânio faciais, epiglotite, trismo, anquilose de mandíbula ou artrose cervical.
A intubação é definida como DIFÍCIL quando há necessidade de mais de três tentativas ou duração superior há 10 minutos para o posicionamento correto do tubo.
Para estimar o grau de dificuldade de intubação utilizamos a escala de Mallampati, na qual podemos classificar por meio do exame físico. Além da classificação de Cormack Lehane, que classificamos por laringoscopia.
Classe I – visualiza-se palato mole, fauce, úvula, e pilares amigdalianos
Classe II – visualiza-se palato mole, fauce, e úvula
Classe III – visualiza-se palato mole e base de úvula
Classe IV – não visualiza-se o palato mole
São consideradas intubações difíceis os pacientes classificados em Classe III e IV
Grau I – glote bem visível
Grau II – somente parte posterior da glote e visualizada
Grau III – nenhuma porção da glote e visível, somente a epiglote é visualizada
Grau IV – nem a epiglote nem a glote podem ser visualizadas
Primeiramente estar presente equipe treinada, colocar óculos, luvas e máscara.
Preparar o material - selecionar a cânula orotraqueal (homem em geral 8.5-9 e mulheres em geral 8-8.5), testar o cuff e a luz do laringoscópio. Lubrificar o tubo com xilocaína gel ou spray, introduzir o guia, testar o ambu, escolher a máscara mais adequada para a face do paciente.
Se possível explicar o procedimento para o paciente. Monitorizar o paciente com oximetria de pulso, pressão arterial e eletrocardiograma.
Posicionar a cabeça do paciente: deve-se posicionar o paciente em “posição olfativa”, ou seja, coluna cervical fletida em direção anterior, com a presença de um coxim de 8-10cm. Essa posição alinha o eixo orofaríngeotraqueal facilitando a visualização das estruturas da via aérea superior.
![\"Resultado](\"http://www.viaaereadificil.com.br/posic_ideal_laringoscop/coxim2.jpg\")
Conectar a máscara e ambu ao paciente e iniciar a ventilação com oxigênio acoplado a 10L por min.
Realizar sedação e analgesia, se se necessário bloqueio neuromuscular.
Com a mão esquerda, introduzir a lamina do laringoscópio no lado direito da boca do paciente, desviando a língua para a esquerda, e progredindo até a valécula.
Deslocar superiormente a epiglote, expondo a abertura glótica.
Introduzir a cânula orotraqueal, visualizando a sua passagem pelas pregas vocais.
Insuflar o cuff.
Checar o posicionamento do tubo: ventilar e auscultar os pontos epigástrico, bases direta e esquerda, terços superiores direto e esquerdo. Visualizar a expansão torácica a cada ventilação. Avaliar a oximetria de pulso e se possível a capnografia.
Fixar a cânula em mulheres em 21 e 22 cm, em homens em 23-24 cm, em relação à rima labial.
Solicitar radiografia de tórax para confirmar a posição do tubo, e caso seletivo exteriorizar a cânula orotraqueal na distância adequada.
Verificar pressão arterial, oximetria e eletrocardiograma. Em geral, após a intubação orotraqueal, pacientes evoluem com hipotensão devido à sedação, ou hipovolemia - caso necessário avalie reposição volêmica com soluções cristaloides.
Espero que esse conteúdo prático ajude no seu dia a dia.
Quer aprender mais sobre intubação ortotraqueal?
Conheça o curso Intubação Orotraqueal: conceitos básicos, com duração de 2 horas, que preparei para ensinar os conceitos básicos da IOT, de forma rápida e descomplicada. Clique aqui para saber mais.
A intubação orotraqueal (IOT) é um procedimento frequente em emergências e na terapia intensiva. O maior objetivo da intubação é manter a permeabilidade das vias aéreas, aspiração das vias aéreas e permitir que a ventilação e oxigenação aconteçam de forma adequada.
Abaixo você confere as principais indicações para a realização da intubação orotraqueal:
Atenção para pacientes que possuem lesões traumáticas de face ou região cervical alta, deformidades crânio faciais, epiglotite, trismo, anquilose de mandíbula ou artrose cervical.
A intubação é definida como DIFÍCIL quando há necessidade de mais de três tentativas ou duração superior há 10 minutos para o posicionamento correto do tubo.
Para estimar o grau de dificuldade de intubação utilizamos a escala de Mallampati, na qual podemos classificar por meio do exame físico. Além da classificação de Cormack Lehane, que classificamos por laringoscopia.
Classe I – visualiza-se palato mole, fauce, úvula, e pilares amigdalianos
Classe II – visualiza-se palato mole, fauce, e úvula
Classe III – visualiza-se palato mole e base de úvula
Classe IV – não visualiza-se o palato mole
São consideradas intubações difíceis os pacientes classificados em Classe III e IV
Grau I – glote bem visível
Grau II – somente parte posterior da glote e visualizada
Grau III – nenhuma porção da glote e visível, somente a epiglote é visualizada
Grau IV – nem a epiglote nem a glote podem ser visualizadas
Primeiramente estar presente equipe treinada, colocar óculos, luvas e máscara.
Preparar o material - selecionar a cânula orotraqueal (homem em geral 8.5-9 e mulheres em geral 8-8.5), testar o cuff e a luz do laringoscópio. Lubrificar o tubo com xilocaína gel ou spray, introduzir o guia, testar o ambu, escolher a máscara mais adequada para a face do paciente.
Se possível explicar o procedimento para o paciente. Monitorizar o paciente com oximetria de pulso, pressão arterial e eletrocardiograma.
Posicionar a cabeça do paciente: deve-se posicionar o paciente em “posição olfativa”, ou seja, coluna cervical fletida em direção anterior, com a presença de um coxim de 8-10cm. Essa posição alinha o eixo orofaríngeotraqueal facilitando a visualização das estruturas da via aérea superior.
Conectar a máscara e ambu ao paciente e iniciar a ventilação com oxigênio acoplado a 10L por min.
Realizar sedação e analgesia, se se necessário bloqueio neuromuscular.
Com a mão esquerda, introduzir a lamina do laringoscópio no lado direito da boca do paciente, desviando a língua para a esquerda, e progredindo até a valécula.
Deslocar superiormente a epiglote, expondo a abertura glótica.
Introduzir a cânula orotraqueal, visualizando a sua passagem pelas pregas vocais.
Insuflar o cuff.
Checar o posicionamento do tubo: ventilar e auscultar os pontos epigástrico, bases direta e esquerda, terços superiores direto e esquerdo. Visualizar a expansão torácica a cada ventilação. Avaliar a oximetria de pulso e se possível a capnografia.
Fixar a cânula em mulheres em 21 e 22 cm, em homens em 23-24 cm, em relação à rima labial.
Solicitar radiografia de tórax para confirmar a posição do tubo, e caso seletivo exteriorizar a cânula orotraqueal na distância adequada.
Verificar pressão arterial, oximetria e eletrocardiograma. Em geral, após a intubação orotraqueal, pacientes evoluem com hipotensão devido à sedação, ou hipovolemia - caso necessário avalie reposição volêmica com soluções cristaloides.
Espero que esse conteúdo prático ajude no seu dia a dia.
Quer aprender mais sobre intubação ortotraqueal?
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Dra. Roberta Fittipaldi é médica pneumologista, pesquisadora em ventilação mecânica, que trabalha nas principais UTIs da cidade de São Paulo e é professora da curso Ventilação Mecânica Online na Academia Médica.
Desde a sua primeira descrição, em meados dos anos 70, nunca se falou tanto em Burnout como nos tempos atuais. Burnout é o termo que engloba a síndrome caracterizada por alterações dos aspectos emocionais, exaustão, despersonalização e redução do desempenho profissional. Ligado diretamente ao estresse ocupacional crônico, o Burnout pode contribuir para o desenvolvimento de erros médicos e suicídio.
Um dos grupos médicos mais afetados é o dos intensivistas. Não é difícil compreender os motivos: longas jornadas de trabalhos, noites acordados, vivência diária de situações de estresse extremo, contato com familiares e pacientes em quadros extremos de vida e proximidade constante com a morte. Somado a isso, pressões de gestores, serviços e seguros de saúde; um prato cheio para o desenvolvimento da síndrome.
No entanto, seu diagnóstico é complexo. Muitos profissionais se escondem atrás de situações do dia a dia para justificar que não estão doentes. Além disso, o medo do preconceito e da perda de emprego também contribuem para que o médico não procure ajuda ou muitas vezes subestime o problema.
Nesse contexto, a síndrome de Burnout muitas vezes pode ser erroneamente diagnosticada como depressão.
![](\"https://58b04f5940c1474e557e363a.static-01.com/l/images/8db20656fb304452dbaf5c388f88be9fe4c717b4.png\")
Apesar de muitas vezes o Burnout severo possuir características da síndrome depressiva, as duas são condições distintas. Em estudo publicado em setembro de 2017, na revista Critical Care Medicine, 218 profissionais de unidades de terapia intensiva, dentre eles médicos e enfermeiros, responderam a um questionário onde tentava-se diferenciar o Burnout da depressão. Destes profissionais 31% apresentavam sintomas de Burnout , enquanto somente 7% apresentavam sintomas depressivos. Tal resultado sugere que os diagnósticos não são interligados, mas sim que coexistam sintomas semelhantes em síndromes diferentes.
O artigo também sugere a monitorização constante dos profissionais de UTIs como uma \"busca ativa\" pelos sintomas de Burnout para atuação e diagnóstico precoce, objetivando um impacto na saúde do staff e consequente redução de custos em saúde.
Por fim, o Burnout ainda é um problema de saúde pouco acessado, seja por dificuldade de acesso ao diagnóstico, seja por falta de dados que possam precisar o diagnóstico e consequentemente tratamento correto da síndrome.
The Overlap Between Burnout and Depression in ICU Staff, Critical Care Medicine; set/17
","external_link":null,"list_items":[],"recipe":{"portions":"","total_time":"","description":"","ingredients":[],"stages":[],"nutritional_information":""},"word_count":413,"read_time":3},"content_draft":{"title":"Burnout e Depressão - o overlap em médicos intensivistas","slug":"burnout-e-depressao-o-overlap-em-medicos-intensivistas","cover_image":"https://58b04f5940c1474e557e363a.redesign.static-01.com/l/images/e4b7b9367089aaf9502693b5425b8e1be92eb8b2.png","main_content":"
Dra. Roberta Fittipaldi é médica pneumologista, pesquisadora em ventilação mecânica, que trabalha nas principais UTIs da cidade de São Paulo e é professora da curso Ventilação Mecânica Online na Academia Médica.
Desde a sua primeira descrição, em meados dos anos 70, nunca se falou tanto em Burnout como nos tempos atuais. Burnout é o termo que engloba a síndrome caracterizada por alterações dos aspectos emocionais, exaustão, despersonalização e redução do desempenho profissional. Ligado diretamente ao estresse ocupacional crônico, o Burnout pode contribuir para o desenvolvimento de erros médicos e suicídio.
Um dos grupos médicos mais afetados é o dos intensivistas. Não é difícil compreender os motivos: longas jornadas de trabalhos, noites acordados, vivência diária de situações de estresse extremo, contato com familiares e pacientes em quadros extremos de vida e proximidade constante com a morte. Somado a isso, pressões de gestores, serviços e seguros de saúde; um prato cheio para o desenvolvimento da síndrome.
No entanto, seu diagnóstico é complexo. Muitos profissionais se escondem atrás de situações do dia a dia para justificar que não estão doentes. Além disso, o medo do preconceito e da perda de emprego também contribuem para que o médico não procure ajuda ou muitas vezes subestime o problema.
Nesse contexto, a síndrome de Burnout muitas vezes pode ser erroneamente diagnosticada como depressão.
Apesar de muitas vezes o Burnout severo possuir características da síndrome depressiva, as duas são condições distintas. Em estudo publicado em setembro de 2017, na revista Critical Care Medicine, 218 profissionais de unidades de terapia intensiva, dentre eles médicos e enfermeiros, responderam a um questionário onde tentava-se diferenciar o Burnout da depressão. Destes profissionais 31% apresentavam sintomas de Burnout , enquanto somente 7% apresentavam sintomas depressivos. Tal resultado sugere que os diagnósticos não são interligados, mas sim que coexistam sintomas semelhantes em síndromes diferentes.
O artigo também sugere a monitorização constante dos profissionais de UTIs como uma \"busca ativa\" pelos sintomas de Burnout para atuação e diagnóstico precoce, objetivando um impacto na saúde do staff e consequente redução de custos em saúde.
Por fim, o Burnout ainda é um problema de saúde pouco acessado, seja por dificuldade de acesso ao diagnóstico, seja por falta de dados que possam precisar o diagnóstico e consequentemente tratamento correto da síndrome.
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A ventilação mecânica é um recurso indispensável à saúde e responsável pela sobrevida de muitos pacientes em diferentes quadros clínicos. Durante a pandemia de Covid-19, dominar as técnicas para regular o ventilador mecânico se tornou um conhecimento fundamental para oferecer o melhor suporte respiratório ao paciente crítico.
Você sabe como usar os parâmetros adequados do ventilador mecânico sem causar danos pulmonares ao seu paciente?
![](\"//58b04f5940c1474e557e363a.static-01.com/l/images/448f58b425b5121074dfde74cb5f5a3a78d794f6.png\")
Quando há a combinação de uma alta concentração de oxigênio inalada e de um excesso de pressão para forçar a entrada do ar no pulmão, os danos da ventilação mecânica podem ser maiores que os seus benefícios. Dominar as técnicas da ventilação mecânica protetora é fundamental para que você possa ajustar o ventilador corretamente e evitar lesões ou danos pulmonares ao seu paciente.
Para te auxiliar a dominar melhor esse conhecimento, vou ministrar uma aula gratuita sobre Ventilação Mecânica Protetora no próximo dia 28/07, às 21h, aqui na Academia Médica, e você é meu convidado para essa troca de conhecimento!
![](\"//58b04f5940c1474e557e363a.static-01.com/l/images/94ba35b952453f847714fce04fd45ff216b6699c.jpg\")
Para participar, faça sua inscrição clicando no link abaixo ou no banner do evento!
Espero você na aula!
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Você sabe como usar os parâmetros adequados do ventilador mecânico sem causar danos pulmonares ao seu paciente?
Quando há a combinação de uma alta concentração de oxigênio inalada e de um excesso de pressão para forçar a entrada do ar no pulmão, os danos da ventilação mecânica podem ser maiores que os seus benefícios. Dominar as técnicas da ventilação mecânica protetora é fundamental para que você possa ajustar o ventilador corretamente e evitar lesões ou danos pulmonares ao seu paciente.
Para te auxiliar a dominar melhor esse conhecimento, vou ministrar uma aula gratuita sobre Ventilação Mecânica Protetora no próximo dia 28/07, às 21h, aqui na Academia Médica, e você é meu convidado para essa troca de conhecimento!
Para participar, faça sua inscrição clicando no link abaixo ou no banner do evento!
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As doenças infecciosas tornaram-se um problema crescente para os cuidados em saúde. Estima-se um gasto anual em torno de 120 bilhões de dólares em tratamento, diagnóstico e internações. O surgimento de bactérias multirresistentes tanto hospitalares como vindas da comunidade apresentam crescimento exponencial nos últimos anos, contribuindo para o aumento do uso de antibióticos de amplo espectro e consequentemente dos gastos em saúde.
Sendo assim, desde 2011, o FDA (food and drug adminsitration), através do programa Antibiotic Incentives Now Act 2011, implementou ações para o desenvolvimento e aprovação de novos antibióticos a fim de reduzir o surgimento de cepas multirresistentes e criar opções para o tratamento de infecções graves, principalmente pneumonias hospitalares (PH) e pneumonias associadas à ventilação mecânica (PAVM).
Essa pneumonias, hoje, correspondem a principal infecção causadora de morte intra-hospitalar. Dificuldades na padronização de definições diagnósticas, dificuldades na identificação microbiológica e aumento da resistência bacteriana são os fatores que mais contribuem para a morbimortalidade da PH e PAVM.
Sendo assim, uma nova combinação de antibióticos surgiu em 2015, que foi recentemente aprovada para uso no Brasil em 2018 - a Ceftazidima-Avibactam. Inicialmente aprovada para tratamento de infecções urinárias graves e infecções abdominais graves, agora também podemos utilizá-la em pneumonias hospitalares e pneumonias associadas à ventilação mecânica. A Ceftazidima é uma cefalosporina de 3ª geração que conserva atividade estendida contra bactérias produtoras de beta-lactamase, ou seja, as famosas ESBL. O Avibactam é um novo inibidor de beta-lactamase que adiciona fator protetor a Ceftazidima, evitando que algumas bactérias degradem a Ceftazidima e desenvolvam resistência antimicrobiana. Dessa forma, a Ceftazidima-Avibactam é a primeira combinação de cefalosprina-beta-lactamase com atividade contra as carbapenemases.
Seu espectro de ação atua em diversas bactérias como : Pseudomonas aeruginosa, E. coli, K. pneumoniae, K. pxytoca, Citrobacter compelex, E. cloacar, P. mirabillis, Proteus spp., C. korseri, E. aerogenes, Serratia marcescens
O estudo REPROVE (1), estudo de não inferioridade de fase 3, multicêntrico, multinacional, duplo-cego e randomizado, comparou o uso de Ceftazidima-Avibactam com Meropenem em pacientes com PH e PAVM. Os resultados foram favoráveis. O objetivo primário foi a avaliação de todas as causas de mortalidade em 28 dias comparando os dois grupos. Como conclusão do estudo a Ceftazidima-Avibactam foi não inferior ao Meropenem no tratamento de PH e PAVM (mortalidade 9.6% grupo Ceftazidima-Avibactam x 8.3% grupo Meropenem ). Além disso, o grupo que recebeu Ceftazidima-Avibactam apresentou menos efeitos adversos ao antibiótico do que o grupo que recebeu Meropenem (11% x 13% respectivamente). E houve maior taxa de cura infecciosa no grupo que recebeu Ceftazidima-Avibactam. O efeito adverso mais comum relatado no grupo que utilizou Ceftazidima-Avibactam foi náusea/vômito. Em geral, a Ceftazidima-Avibactam é contra-indicada para pacientes com hipersensibilidade aos componentes da formulação, e necessita de ajuste de dose para pacientes com disfunção renal.
Dessa forma, a Ceftazidima-Avibactam torna-se uma alternativa viável para o tratamento de pneumonias hospitalares e pneumonias associadas à ventilação mecânica. É importante ressaltar que, até o momento, sua utilização em larga escala ainda não ocorreu no Brasil, e que devemos sempre ter a comprovação microbiológica com a presença de bactérias multi-resistentes ou ESBL para iniciar o tratamento. Até o momento, o estudo REPROVE corrobora a indicação para o uso em pacientes com PH e PAVM e presença de germes gram-negativos e germes resistentes. Porém ainda são necessários estudos de fase 4 para avaliarmos o real impacto da utilização da Ceftazidima-Avibactam na prática clínica.
Referências:
Ceftazidime-Avibactam versus Meropenem in nosocomial pneumonia, including ventilator-associated pneumonia (REPROVE): a randomised, duble-blid, phase 3 non-inferiority trial. The Lancet March 2018 vol 18.
Ceftazidime-Avibactam for the treatment of complicated intra-badominal and urinary tract infections. P&T August 2016 vol41 no.8
Roberta Fittipaldi é colaboradora da Academia Médica e professora do curso Ventilação Mecânica On-line, uma um curso para se manter atualizado e ainda aprender de vez Ventilação Mecânica, com o intuito de melhorar a qualidade e segurança do paciente, intensivo ou não, que necessita de suporte ventilatório.
É também doutora em Ventilação Mecânica pela FMUSP, especialista em Educação Medica pela Harvard TH Chan e médica das UTIs respiratórias do HIAE e Incor.
Quer participar do Curso que ela lidera? Clique aqui!
","external_link":null,"list_items":[],"recipe":{"portions":"","total_time":"","description":"","ingredients":[],"stages":[],"nutritional_information":""},"word_count":687,"read_time":5},"content_draft":{"title":"Ceftazidima-Avibactam: Um novo horizonte para Pneumonias Hospitalares e Pneumonias Associada 'a Ventilação Mecânica","slug":"ceftazidima-avibactam-um-novo-horizonte-para-pneumonias-hospitalares-e-pneumonias-associdas-a-ventilacao-mecanica","cover_image":null,"main_content":"Dra. Roberta Fittipaldi é médica pneumologista, pesquisadora em ventilação mecânica, que trabalha nas principais UTIs da cidade de São Paulo e é professora da curso Ventilação Mecânica Online na Academia Médica.
As doenças infecciosas tornaram-se um problema crescente para os cuidados em saúde. Estima-se um gasto anual em torno de 120 bilhões de dólares em tratamento, diagnóstico e internações. O surgimento de bactérias multirresistentes tanto hospitalares como vindas da comunidade apresentam crescimento exponencial nos últimos anos, contribuindo para o aumento do uso de antibióticos de amplo espectro e consequentemente dos gastos em saúde.
Sendo assim, desde 2011, o FDA (food and drug adminsitration), através do programa Antibiotic Incentives Now Act 2011, implementou ações para o desenvolvimento e aprovação de novos antibióticos a fim de reduzir o surgimento de cepas multirresistentes e criar opções para o tratamento de infecções graves, principalmente pneumonias hospitalares (PH) e pneumonias associadas à ventilação mecânica (PAVM).
Essa pneumonias, hoje, correspondem a principal infecção causadora de morte intra-hospitalar. Dificuldades na padronização de definições diagnósticas, dificuldades na identificação microbiológica e aumento da resistência bacteriana são os fatores que mais contribuem para a morbimortalidade da PH e PAVM.
Sendo assim, uma nova combinação de antibióticos surgiu em 2015, que foi recentemente aprovada para uso no Brasil em 2018 - a Ceftazidima-Avibactam. Inicialmente aprovada para tratamento de infecções urinárias graves e infecções abdominais graves, agora também podemos utilizá-la em pneumonias hospitalares e pneumonias associadas à ventilação mecânica. A Ceftazidima é uma cefalosporina de 3ª geração que conserva atividade estendida contra bactérias produtoras de beta-lactamase, ou seja, as famosas ESBL. O Avibactam é um novo inibidor de beta-lactamase que adiciona fator protetor a Ceftazidima, evitando que algumas bactérias degradem a Ceftazidima e desenvolvam resistência antimicrobiana. Dessa forma, a Ceftazidima-Avibactam é a primeira combinação de cefalosprina-beta-lactamase com atividade contra as carbapenemases.
Seu espectro de ação atua em diversas bactérias como : Pseudomonas aeruginosa, E. coli, K. pneumoniae, K. pxytoca, Citrobacter compelex, E. cloacar, P. mirabillis, Proteus spp., C. korseri, E. aerogenes, Serratia marcescens
O estudo REPROVE (1), estudo de não inferioridade de fase 3, multicêntrico, multinacional, duplo-cego e randomizado, comparou o uso de Ceftazidima-Avibactam com Meropenem em pacientes com PH e PAVM. Os resultados foram favoráveis. O objetivo primário foi a avaliação de todas as causas de mortalidade em 28 dias comparando os dois grupos. Como conclusão do estudo a Ceftazidima-Avibactam foi não inferior ao Meropenem no tratamento de PH e PAVM (mortalidade 9.6% grupo Ceftazidima-Avibactam x 8.3% grupo Meropenem ). Além disso, o grupo que recebeu Ceftazidima-Avibactam apresentou menos efeitos adversos ao antibiótico do que o grupo que recebeu Meropenem (11% x 13% respectivamente). E houve maior taxa de cura infecciosa no grupo que recebeu Ceftazidima-Avibactam. O efeito adverso mais comum relatado no grupo que utilizou Ceftazidima-Avibactam foi náusea/vômito. Em geral, a Ceftazidima-Avibactam é contra-indicada para pacientes com hipersensibilidade aos componentes da formulação, e necessita de ajuste de dose para pacientes com disfunção renal.
Dessa forma, a Ceftazidima-Avibactam torna-se uma alternativa viável para o tratamento de pneumonias hospitalares e pneumonias associadas à ventilação mecânica. É importante ressaltar que, até o momento, sua utilização em larga escala ainda não ocorreu no Brasil, e que devemos sempre ter a comprovação microbiológica com a presença de bactérias multi-resistentes ou ESBL para iniciar o tratamento. Até o momento, o estudo REPROVE corrobora a indicação para o uso em pacientes com PH e PAVM e presença de germes gram-negativos e germes resistentes. Porém ainda são necessários estudos de fase 4 para avaliarmos o real impacto da utilização da Ceftazidima-Avibactam na prática clínica.
Referências:
Ceftazidime-Avibactam versus Meropenem in nosocomial pneumonia, including ventilator-associated pneumonia (REPROVE): a randomised, duble-blid, phase 3 non-inferiority trial. The Lancet March 2018 vol 18.
Ceftazidime-Avibactam for the treatment of complicated intra-badominal and urinary tract infections. P&T August 2016 vol41 no.8
Roberta Fittipaldi é colaboradora da Academia Médica e professora do curso Ventilação Mecânica On-line, uma um curso para se manter atualizado e ainda aprender de vez Ventilação Mecânica, com o intuito de melhorar a qualidade e segurança do paciente, intensivo ou não, que necessita de suporte ventilatório.
É também doutora em Ventilação Mecânica pela FMUSP, especialista em Educação Medica pela Harvard TH Chan e médica das UTIs respiratórias do HIAE e Incor.
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A síndrome do desconforto respiratório do adulto (SARA) é caracterizada por um processo inflamatório difuso intra pulmonar que resulta em quadros de insuficiência respiratória e hipoxemia de graus variados. Possui diversas etiologias, desde causas pulmonares como pneumonias graves, até mesmo causas extra-pulmonares como em pacientes com grandes queimaduras, mas todas resultam em redução da complacência pulmonar e surgimento de opacidades alveolares bilaterais.
Já está bem estabelecido que o tratamento para a SARA, além do tratamento específico do fator desencadeante da síndrome, visa medidas de ventilação mecânica, contando com ventilação protetora, com volumes correntes baixos (6ml por kg de peso predito) e utilização de pressão positiva ao final da expiração (PEEP).
A administração de bloqueadores neuromusculares para uma melhor adaptação e sincronia do paciente em prótese ventilatória foi estabelecida há aproximadamente 10 anos no estudo ACURASYS (Pappazian et al 2009 NEJM.org). De caráter multicêntrico e randomizado, esse grande estudo comparou o uso do bloqueador muscular cisatracúrico com a sedação padrão em pacientes com SARA moderada a grave por 48 horas. Como resultado, evidenciou-se uma significativa redução da mortalidade no grupo que usou cisatracúrico frente ao grupo tratado com sedação padrão. Porém, nenhum outro estudo até então conseguiu resultados semelhantes, o que gerou a necessidade de mais dados científicos robustos que comprovassem realmente a eficácia do bloqueio neuro-muscular em pacientes com SARA moderada à grave.
Dessa forma, surge o grupo PETAL, composto de pesquisadores americanos destinados a realizar novas pesquisas e contribuir com o tema. O grupo publicou recentemente no New England Journal of Medicine (NEJM) os resultados do estudo batizado de ROSE(1).
O estudo ROSE é multicêntrico e randomizado não-cego, realizado de janeiro 2016 a abril de 2018 em diversas unidades de terapia intensiva dos Estados Unidos. Seu objetivo visava comparar o uso de cisatracúrio com a sedação padrão em pacientes com SARA moderada à grave, relacionando (PaO2-FiO2 <150mmHg). A pergunta que norteou o estudo, era: o bloqueio neuro-muscular com cisatracúruio era superior ao uso de sedação?
O desfecho primário analisado foi: causas de morte intra hospitalar em 90 dias por todas as causas. E, secundário: sobrevida em 12 meses. Além disso, foram estudados desfechos como: escore de SOFA, dias livres de doença orgânica, dias fora da UTI, dias livres de ventilação mecânica, dias fora do hospital após a alta e escores de fraqueza muscular, elevando o espaço amostral da pesquisa.
No total, 1006 pacientes entraram no ROSE, todos sob ventilação mecânica por, no mínimo, 48 horas e que possuíam, também, critérios para SARA moderada à grave com PaO2 - FiO2 < 150mmhg + uso de PEEP ≥ 8mmHg.
Funcionou da seguinte maneira: o grupo ''intervenção'' recebeu infusão contínua de cisatracúrio em dose de 37,5mg por hora e o grupo ''controle'' recebeu sedação sem bloqueio muscular por esse mesmo período, sendo portanto o grupo com a sedação padrão. Todos foram ventilados sob estratégia protetora com volume corrente em 6ml pro kg de peso predito.
Com base nos resultados obtidos, o estudo define que NÃO houve diferença no desfecho primário em ambos os grupos , apresentando uma mortalidade de 42.8% no grupo controle e 45.5% no grupo intervenção (sem diferença estatística p=0.93 - IC95% -6.4 a 5.9). Ainda, não foram observadas diferenças em sobrevida em 12 meses em ambos os grupos.
Considerando as conclusões desse estudo, temos grandes discussões: o bloqueio neuro-muscular está reservado a situações especiais para pacientes com SARA, como, por exemplo, ajudar na sincronia com a ventilação quando for realizar manobras de recrutamento alveolar; na monitorização da mecânica ventilatória logo após intubação. E sempre realizado em bolus, evitando assim o bloqueio contínuo, visto que o bloqueador não diminui a mortalidade, não muda desfechos e pode até manter o paciente por mais tempo acamado e com fraqueza muscular.
Temos que individualizar a sedação e por ventura avaliar a necessidade de bloquear o paciente com SARA. Esse é um caminho que estamos trilhando para otimizar os desfechos no paciente crítico.
Mais uma vez a ciência mostra que, em algumas situações na UTI com o paciente grave, \"menos é mais\"!
![](\"//58b04f5940c1474e557e363a.static-01.com/l/images/955c0e7120a848916543f977f433a0bf524185c2.jpg\")
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Dra. Roberta Fittipaldi é pneumologista e intensivista e professora da curso Ventilação Mecânica Online na Academia Médica.
A síndrome do desconforto respiratório do adulto (SARA) é caracterizada por um processo inflamatório difuso intra pulmonar que resulta em quadros de insuficiência respiratória e hipoxemia de graus variados. Possui diversas etiologias, desde causas pulmonares como pneumonias graves, até mesmo causas extra-pulmonares como em pacientes com grandes queimaduras, mas todas resultam em redução da complacência pulmonar e surgimento de opacidades alveolares bilaterais.
Já está bem estabelecido que o tratamento para a SARA, além do tratamento específico do fator desencadeante da síndrome, visa medidas de ventilação mecânica, contando com ventilação protetora, com volumes correntes baixos (6ml por kg de peso predito) e utilização de pressão positiva ao final da expiração (PEEP).
A administração de bloqueadores neuromusculares para uma melhor adaptação e sincronia do paciente em prótese ventilatória foi estabelecida há aproximadamente 10 anos no estudo ACURASYS (Pappazian et al 2009 NEJM.org). De caráter multicêntrico e randomizado, esse grande estudo comparou o uso do bloqueador muscular cisatracúrico com a sedação padrão em pacientes com SARA moderada a grave por 48 horas. Como resultado, evidenciou-se uma significativa redução da mortalidade no grupo que usou cisatracúrico frente ao grupo tratado com sedação padrão. Porém, nenhum outro estudo até então conseguiu resultados semelhantes, o que gerou a necessidade de mais dados científicos robustos que comprovassem realmente a eficácia do bloqueio neuro-muscular em pacientes com SARA moderada à grave.
Dessa forma, surge o grupo PETAL, composto de pesquisadores americanos destinados a realizar novas pesquisas e contribuir com o tema. O grupo publicou recentemente no New England Journal of Medicine (NEJM) os resultados do estudo batizado de ROSE(1).
O estudo ROSE é multicêntrico e randomizado não-cego, realizado de janeiro 2016 a abril de 2018 em diversas unidades de terapia intensiva dos Estados Unidos. Seu objetivo visava comparar o uso de cisatracúrio com a sedação padrão em pacientes com SARA moderada à grave, relacionando (PaO2-FiO2 <150mmHg). A pergunta que norteou o estudo, era: o bloqueio neuro-muscular com cisatracúruio era superior ao uso de sedação?
O desfecho primário analisado foi: causas de morte intra hospitalar em 90 dias por todas as causas. E, secundário: sobrevida em 12 meses. Além disso, foram estudados desfechos como: escore de SOFA, dias livres de doença orgânica, dias fora da UTI, dias livres de ventilação mecânica, dias fora do hospital após a alta e escores de fraqueza muscular, elevando o espaço amostral da pesquisa.
No total, 1006 pacientes entraram no ROSE, todos sob ventilação mecânica por, no mínimo, 48 horas e que possuíam, também, critérios para SARA moderada à grave com PaO2 - FiO2 < 150mmhg + uso de PEEP ≥ 8mmHg.
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Temos que individualizar a sedação e por ventura avaliar a necessidade de bloquear o paciente com SARA. Esse é um caminho que estamos trilhando para otimizar os desfechos no paciente crítico.
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Dra. Roberta Fittipaldi é médica pneumologista, pesquisadora em ventilação mecânica, que trabalha nas principais UTIs da cidade de São Paulo e é professora da curso Ventilação Mecânica Online na Academia Médica.
As doenças infecciosas, em especial as pneumonias, tornaram-se um problema crescente para os cuidados em saúde. Estima-se um gasto anual em torno de 120 bilhões de dólares em tratamento, diagnóstico e internações. O surgimento de bactérias multi-resistentes tanto hospitalares como vindas da comunidade apresentam crescimento exponencial nos últimos anos, contribuindo para o aumento do uso de antibióticos de amplo espectro e consequentemente dos gastos em saúde.
Sendo assim, desde 2011, o FDA (food and drug adminsitration), através do programa Antibiotic Incentives Now Act 2011, implementou ações para o desenvolvimento e aprovação de novos antibióticos a fim de reduzir o surgimento de cepas multi-resistentes e criar opções para o tratamento de infecções graves, principalmente pneumonias hospitalares (PH) e pneumonias associadas à ventilação mecânica (PAVM).
Essa pneumonias, hoje, correspondem a principal infecção causadora de morte intra-hospitalar. Desafios na padronização de definições diagnósticas, dificuldades na identificação microbiológica e aumento da resistência bacteriana são os fatores que mais contribuem para a morbimortalidade da PH e PAVM.
Sendo assim, uma nova combinação de antibióticos surgiu em 2015, que foi recentemente aprovada para uso no Brasil em 2018:
Inicialmente aprovada para tratamento de infecções urinárias graves e infecções abdominais graves, agora também podemos utilizá-la em pneumonias hospitalares e pneumonias associadas à ventilação mecânica. A Ceftazidima é uma cefalosporina de 3ª geração que conserva atividade estendida contra bactérias produtoras de beta-lactamase, ou seja, as famosas ESBL. O Avibactam é um novo inibidor de beta-lactamase que adiciona fator protetor a Ceftazidima, evitando que algumas bactérias degradem a Ceftazidima e desenvolvam resistência antimicrobiana. Dessa forma, a Ceftazidima-Avibactam é a primeira combinação de cefalosprina-beta-lactamase com atividade contra as carbapenemases.
Seu espectro de ação atua em diversas bactérias como : Pseudomonas aeruginosa, E. coli, K. pneumoniae, K. pxytoca, Citrobacter compelex, E. cloacar, P. mirabillis, Proteus spp., C. korseri, E. aerogenes, Serratia marcescens
O estudo REPROVE (1), estudo de não inferioridade de fase 3, multicêntrico, multinacional, duplo-cego e randomizado, comparou o uso de Ceftazidima-Avibactam com Meropenem em pacientes com PH e PAVM. Os resultados foram favoráveis. O objetivo primário foi a avaliação de todas as causas de mortalidade em 28 dias comparando os dois grupos. Como conclusão do estudo a Ceftazidima-Avibactam foi não inferior ao Meropenem no tratamento de PH e PAVM (mortalidade 9.6% grupo Ceftazidima-Avibactam x 8.3% grupo Meropenem ). Além disso, o grupo que recebeu Ceftazidima-Avibactam apresentou menos efeitos adversos ao antibiótico do que o grupo que recebeu Meropenem (11% x 13% respectivamente). E houve maior taxa de cura infecciosa no grupo que recebeu Ceftazidima-Avibactam. O efeito adverso mais comum relatado no grupo que utilizou Ceftazidima-Avibactam foi náusea/vômito. Em geral, a Ceftazidima-Avibactam é contra-indicada para pacientes com hipersensibilidade aos componentes da formulação, e necessita de ajuste de dose para pacientes com disfunção renal.
Dessa forma, a Ceftazidima-Avibactam torna-se uma alternativa viável para o tratamento de pneumonias hospitalares e pneumonias associadas à ventilação mecânica. É importante ressaltar que, até o momento, sua utilização em larga escala ainda não ocorreu no Brasil, e que devemos sempre ter a comprovação microbiológica com a presença de bactérias multi-resistentes ou ESBL para iniciar o tratamento. Até o momento, o estudo REPROVE corrobora a indicação para o uso em pacientes com PH e PAVM e presença de germes gram-negativos e germes resistentes. Porém ainda são necessários estudos de fase 4 para avaliarmos o real impacto da utilização da Ceftazidima-Avibactam na prática clínica.
Referências:
Ceftazidime-Avibactam versus Meropenem in nosocomial pneumonia, including ventilator-associated pneumonia (REPROVE): a randomised, duble-blid, phase 3 non-inferiority trial. The Lancet March 2018 vol 18.
Ceftazidime-Avibactam for the treatment of complicated intra-badominal and urinary tract infections. P&T August 2016 vol41 no.8
Roberta Fittipaldi é colaboradora da Academia Médica e professora do curso Ventilação Mecânica Online, uma um curso para se manter atualizado e ainda aprender de vez Ventilação Mecânica, com o intuito de melhorar a qualidade e segurança do paciente, intensivo ou não, que necessita de suporte ventilatório.
É também doutora em Ventilação Mecânica pela FMUSP, especialista em Educação Medica pela Harvard TH Chan e atua nas UTIs respiratórias do HIAE e Incor.
Quer participar do Curso que ela lidera? Clique aqui!
Dra. Roberta Fittipaldi é médica pneumologista, pesquisadora em ventilação mecânica, que trabalha nas principais UTIs da cidade de São Paulo e é professora da curso Ventilação Mecânica Online na Academia Médica.
As doenças infecciosas, em especial as pneumonias, tornaram-se um problema crescente para os cuidados em saúde. Estima-se um gasto anual em torno de 120 bilhões de dólares em tratamento, diagnóstico e internações. O surgimento de bactérias multi-resistentes tanto hospitalares como vindas da comunidade apresentam crescimento exponencial nos últimos anos, contribuindo para o aumento do uso de antibióticos de amplo espectro e consequentemente dos gastos em saúde.
Sendo assim, desde 2011, o FDA (food and drug adminsitration), através do programa Antibiotic Incentives Now Act 2011, implementou ações para o desenvolvimento e aprovação de novos antibióticos a fim de reduzir o surgimento de cepas multi-resistentes e criar opções para o tratamento de infecções graves, principalmente pneumonias hospitalares (PH) e pneumonias associadas à ventilação mecânica (PAVM).
Essa pneumonias, hoje, correspondem a principal infecção causadora de morte intra-hospitalar. Desafios na padronização de definições diagnósticas, dificuldades na identificação microbiológica e aumento da resistência bacteriana são os fatores que mais contribuem para a morbimortalidade da PH e PAVM.
Sendo assim, uma nova combinação de antibióticos surgiu em 2015, que foi recentemente aprovada para uso no Brasil em 2018:
Inicialmente aprovada para tratamento de infecções urinárias graves e infecções abdominais graves, agora também podemos utilizá-la em pneumonias hospitalares e pneumonias associadas à ventilação mecânica. A Ceftazidima é uma cefalosporina de 3ª geração que conserva atividade estendida contra bactérias produtoras de beta-lactamase, ou seja, as famosas ESBL. O Avibactam é um novo inibidor de beta-lactamase que adiciona fator protetor a Ceftazidima, evitando que algumas bactérias degradem a Ceftazidima e desenvolvam resistência antimicrobiana. Dessa forma, a Ceftazidima-Avibactam é a primeira combinação de cefalosprina-beta-lactamase com atividade contra as carbapenemases.
Seu espectro de ação atua em diversas bactérias como : Pseudomonas aeruginosa, E. coli, K. pneumoniae, K. pxytoca, Citrobacter compelex, E. cloacar, P. mirabillis, Proteus spp., C. korseri, E. aerogenes, Serratia marcescens
O estudo REPROVE (1), estudo de não inferioridade de fase 3, multicêntrico, multinacional, duplo-cego e randomizado, comparou o uso de Ceftazidima-Avibactam com Meropenem em pacientes com PH e PAVM. Os resultados foram favoráveis. O objetivo primário foi a avaliação de todas as causas de mortalidade em 28 dias comparando os dois grupos. Como conclusão do estudo a Ceftazidima-Avibactam foi não inferior ao Meropenem no tratamento de PH e PAVM (mortalidade 9.6% grupo Ceftazidima-Avibactam x 8.3% grupo Meropenem ). Além disso, o grupo que recebeu Ceftazidima-Avibactam apresentou menos efeitos adversos ao antibiótico do que o grupo que recebeu Meropenem (11% x 13% respectivamente). E houve maior taxa de cura infecciosa no grupo que recebeu Ceftazidima-Avibactam. O efeito adverso mais comum relatado no grupo que utilizou Ceftazidima-Avibactam foi náusea/vômito. Em geral, a Ceftazidima-Avibactam é contra-indicada para pacientes com hipersensibilidade aos componentes da formulação, e necessita de ajuste de dose para pacientes com disfunção renal.
Dessa forma, a Ceftazidima-Avibactam torna-se uma alternativa viável para o tratamento de pneumonias hospitalares e pneumonias associadas à ventilação mecânica. É importante ressaltar que, até o momento, sua utilização em larga escala ainda não ocorreu no Brasil, e que devemos sempre ter a comprovação microbiológica com a presença de bactérias multi-resistentes ou ESBL para iniciar o tratamento. Até o momento, o estudo REPROVE corrobora a indicação para o uso em pacientes com PH e PAVM e presença de germes gram-negativos e germes resistentes. Porém ainda são necessários estudos de fase 4 para avaliarmos o real impacto da utilização da Ceftazidima-Avibactam na prática clínica.
Referências:
Ceftazidime-Avibactam versus Meropenem in nosocomial pneumonia, including ventilator-associated pneumonia (REPROVE): a randomised, duble-blid, phase 3 non-inferiority trial. The Lancet March 2018 vol 18.
Ceftazidime-Avibactam for the treatment of complicated intra-badominal and urinary tract infections. P&T August 2016 vol41 no.8
Roberta Fittipaldi é colaboradora da Academia Médica e professora do curso Ventilação Mecânica Online, uma um curso para se manter atualizado e ainda aprender de vez Ventilação Mecânica, com o intuito de melhorar a qualidade e segurança do paciente, intensivo ou não, que necessita de suporte ventilatório.
É também doutora em Ventilação Mecânica pela FMUSP, especialista em Educação Medica pela Harvard TH Chan e atua nas UTIs respiratórias do HIAE e Incor.
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