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A importância do prontuário na defesa médica

A importância do prontuário na defesa médica

O prontuário médico é um documento de caráter sigiloso, científico e obrigatório, sendo a reunião de documentos referentes à assistência que foi prestada ao paciente. Instituições públicas e privadas precisam ter prontuário, tendo em vista que este tem caráter legal e não é uma mera faculdade do médico ou das instituições de saúde, sendo, inclusive, um direito do paciente.

O Conselho Federal de Medicina, resolução n. 1.638/2002, apresenta uma definição de prontuário médico:

 […] documento único constituído de um conjunto de informações. Sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo.

O prontuário é um dos principais documentos de defesa do profissional de saúde em uma ação judicial; primeiro, pelo fato de que tem fé pública e, segundo, pelo fato de possuir todas as informações necessárias para instruir o processo.

Para que haja a utilização desse documento como uma prova favorável, de modo preventivo, devem ser observados alguns fatores, como: o que deve constar nesse documento, e o que não deve ser feito em momento algum, como, por exemplo, escrever a lápis, rasurar ou usar corretivo, deixar folhas em branco, deixar muitos espaços ou saltar muitas linhas.

A Resolução 2.217/18, do Conselho Federal de Medicina brasileiro, determina que o prontuário deve conter os dados clínicos  necessários para a boa condução do paciente, devendo conter identificação do paciente, anamnese, evolução diária daquele; deve ser legível, com indicação de data, hora, assinatura e número de registro do médico no Conselho Regional de Medicina.

Apesar do prontuário médico ter presunção de veracidade, uma rasura pode fazer com que o juiz entenda que houve alguma alteração posterior, com a finalidade de modificar ou ocultar alguma informação no documento. Como bem pontua Baraúna Júnior no livro documentos médicos eletrônicos:

Bem por isso, em diversos casos, a única prova preservada e útil do processo é aquela consubstanciada na anotações contidas nos documentos médicos, em especial, no prontuário. E mesmo a prova pericial médica, usualmente considerada como fundamentais em demandas dessa natureza, nem sempre cuidará de examinar a pessoa tida como lesionada, já que muitas ações de indenização decorrentes de serviços médicos são propostas pelos sucessores do paciente morto.

Profissionais de saúde, principalmente médicos, que são os mais demandados, não possuem olhar clínico para entender que esse documento eventualmente será necessário para lhes auxiliar em sua defesa. Assim, não observam os cuidados necessários para que tal documento esteja adequado, caso precise se defender.

Orientações como essa integram a atividade do advogado que atua no Direito Médico Preventivo, realizando consultorias para instituições e profissionais de saúde, o que podem parecer orientações óbvias, mas são fundamentais, quando o prontuário é analisado como uma prova judicial.

 


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Referências

BARAÚNA JÚNIOR., Haroldo V.. Documentos Médicos eletrônicos: uma abordagem sobre seus efeitos jurídicos. Rio de Janeiro,2019.

GORGA, Maria Luiza. Direito Médico Preventivo: compliance penal na área da saúde. São Paulo, 2017.

GORGA, Maria Luiza. Direito Médico Preventivo: compliance penal na área da saúde.São Paulo, 2017.

http://www.portalmedico.org.br/resolucoes/2002/1638_2002.htm.Acessado em: 10.09.2020.

 

 

Academia Médica
Simone Neta
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Advogada, Especialista em Direito da Medicina pela Universidade de Coimbra- Portugal, Pós-graduada em Direito Médico e da Saúde Professora da pós-graduação em Direito Médico da Verbo Jurídico e MBA em Direito Médico da OAB/OLINDA. IG: @simone.neta

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