A apendicectomia tem sido o tratamento padrão para apendicite, embora o uso bem-sucedido da terapia antibiótica como alternativa tenha sido relatado há mais de 60 anos.[1]Embora tenha havido vários estudos randomizados de antibióticos para apendicite em adultos, [2-7]exclusão de subgrupos importantes (em particular, pacientes com apendicólito, que podem ter um risco aumentado de complicações), amostras pequenas e questões sobre aplicabilidade à população em geral limitaram o uso deste tratamento. [8] Recentemente, em 2014, mais de 95% dos pacientes norte-americanos com apendicite foram submetidos à apendicectomia. [9] No entanto, com a pandemia da doença causada pelo novo coronavírus (Covid-19), os sistemas de saúde e sociedades profissionais como o American College of Surgeons sugeriram a reconsideração de muitos aspectos da prestação de cuidados, incluindo o papel dos antibióticos no tratamento da apendicite. [10] Levando esses aspectos em consideração, um grupo de vários pesquisadores lançou a iniciativa CODA (Comparison of the Outcomes of antibiotic Drugs and Appendectomy). O ensaio CODA visa responder à pergunta: “Com base em minhas características únicas, preferências e resultados de interesse, os antibióticos são tão bons quanto a apendicectomia?” [11,12]
No total, 1552 adultos (414 com um apendicólito) foram submetidos à randomização; 776 foram designados para receber antibióticos (47% dos quais não foram hospitalizados para o tratamento índice) e 776 para se submeter a apendicectomia (96% dos quais foram submetidos a um procedimento laparoscópico).
Os antibióticos não foram inferiores à apendicectomia com base nas pontuações EQ-5D de 30 dias (diferença média, 0,01 pontos; intervalo de confiança de 95% [IC], -0,001 a 0,03). No grupo de antibióticos, 29% foram submetidos à apendicectomia por 90 dias, incluindo 41% daqueles com apendicólito e 25% daqueles sem apendicólito.
As complicações foram mais comuns no grupo de antibióticos do que no grupo de apendicectomia (8,1 vs. 3,5 por 100 participantes; razão de taxas, 2,28; IC de 95%, 1,30 a 3,98); a maior taxa no grupo de antibióticos pode ser atribuída àqueles com apendicólito (20,2 vs. 3,6 por 100 participantes; razão de taxas, 5,69; IC de 95%, 2,11 a 15,38) e não àqueles sem apendicólito (3,7 vs. 3,5 por 100 participantes; razão de taxas, 1,05; IC de 95%, 0,45 a 2,43).
A taxa de eventos adversos graves foi de 4,0 por 100 participantes no grupo de antibióticos e 3,0 por 100 participantes no grupo de apendicectomia (razão de taxas, 1,29; IC de 95%, 0,67 a 2,50).
Algumas conclusões importantes:
Este ensaio comparativo de eficácia mostrou que, para o tratamento da apendicite, os antibióticos não eram inferiores à apendicectomia com base nos resultados de uma medida padronizada do estado geral de saúde, pelo menos a curto prazo. No grupo de antibióticos, quase 3 em cada 10 participantes foram submetidos a apendicectomia por 90 dias, e houve mais visitas ao departamento de emergência e hospitalizações após o tratamento índice do que no grupo de apendicectomia. Uma perspectiva alternativa é que, no grupo de antibióticos, mais de 7 em 10 participantes evitaram a cirurgia, muitos foram tratados em regime ambulatorial e os participantes e cuidadores perderam menos tempo no trabalho do que com a apendicectomia.
No grupo de antibióticos, os participantes com um apendicólito estavam em maior risco de apendicectomia e complicações do que os participantes sem apendicólito. Esses dados podem ser particularmente relevantes durante a pandemia da Covid-19, pois os pacientes e médicos avaliam os benefícios e riscos de cada abordagem, considerando as características, preferências e circunstâncias individuais.
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REFERÊNCIAS
1. Coldrey E. Treatment of acute appendicitis. Br Med J 1956;2:1458-61.
2. Eriksson S, Granström L. Randomized controlled trial of appendicectomy versus antibiotic therapy for acute appendicitis. Br J Surg 1995;82:166-9.
3. Styrud J, Eriksson S, Nilsson I, et al. Appendectomy versus antibiotic treatment in acute appendicitis: a prospective multicenter randomized controlled trial. World J Surg 2006;30:1033-7.
4. Turhan AN, Kapan S, Kütükçü E, Yiğitbaş H, Hatipoğlu S, Aygün E. Comparison of operative and non operative management of acute appendicitis. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2009;15:459- 62.
5. Hansson J, Körner U, KhorramManesh A, Solberg A, Lundholm K. Randomized clinical trial of antibiotic therapy versus appendicectomy as primary treatment of acute appendicitis in unselected patients. Br J Surg 2009;96:473- 81.
6. Vons C, Barry C, Maitre S, et al. Amoxicillin plus clavulanic acid versus appendicectomy for treatment of acute uncomplicated appendicitis: an open-label, non-inferiority, randomised controlled trial. Lancet 2011;377:1573-9.
7. Salminen P, Paajanen H, Rautio T, et al. Antibiotic therapy vs appendectomy for treatment of uncomplicated acute appendicitis: the APPAC randomized clinical trial. JAMA 2015;313:2340-8.
8. Ehlers AP, Talan DA, Moran GJ, Flum DR, Davidson GH. Evidence for an antibiotics-first strategy for uncomplicated appendicitis in adults: a systematic review and gap analysis. J Am Coll Surg 2016; 222:309-14.
9. Sceats LA, Trickey AW, Morris AM, Kin C, Staudenmayer KL. Nonoperative management of uncomplicated appendicitis among privately insured patients. JAMA Surg 2019;154:141-9.
10. American College of Surgeons. COVID-19 guidelines for triage of emergency general surgery patients. March 25, 2020 (https://www.facs.org/covid-19/clinical -guidance/elective-case/emergency-surgery).
11. https://becertain.org/appendicitis-study-coda. Acessado em 06/02/2021
12. CODA Collaborative. A randomized trial comparing antibiotics with appendectomy for appendicitis. New England Journal of Medicine. 2020 Nov 12;383(20):1907-19.