Possuem como característica principal a erupção cutânea. Em algumas dessas viroses, o diagnóstico pode ser clínico, isto é, com anamnese e exame físico, sendo desnecessária a solicitação de exames laboratoriais. Algumas dessas doenças são: sarampo, varicela e doença mãos-pés-boca. Porém para algumas viroses exantemáticas se faz necessária a confirmação com os exames laboratoriais, como: enterovírus, adenovírus e rubéola.
Felizmente, possuem curso benigno e autolimitado em sua maioria. Mas não podemos descartar moléstias mais graves, com curso fulminante como a meningococcemia.
Então temos que manter a atenção: criança com doença aguda febril associado a um exantema, a avaliação deve ser cautelosa. Primariamente do paciente, mas também é necessário avaliar se houve contato dessa criança com uma gestante, por exemplo. Principalmente se a doença for rubéola, pois sabe-se das complicações que poderiam ser resultantes.
Viroses exantemáticas clássicas:
· Sarampo
· Escarlatina
· Rubéola
· Eritema infeccioso
· Exantema Súbito
· Pseudoangiomatose Eruptiva
· Exantema Laterotorácico Unilateral
· Arboviroses
FISIOPATOLOGIA DA ERUPÇÃO CUTÂNEA:
-Invasão e reprodução na pele (p.ex. Varicela e Herpes Simples)
-Toxinas (Escarlatina e Infecções por Estafilococos)
-Ação Imunoalérgica (Viroses exantemáticas)
-Lesão vascular (obstrução e necrose da pele, como na meningococcemia)
*os mecanismos coexistem;
CARACTERIZAÇÃO DAS LESÕES:
(Nesse momento sempre gera aquela confusão com tantos nomes da dermato não é mesmo? Mas vamos lá!)
-Mácula: lesão plana, sem elevação– portanto não é passível de ser palpada;
-Pápulas: lesão pequena, sendo possível ser palpada.
*são chamadas de Nódulos quando são maiores!
-Vesículas: Lesão que contém líquido.
*São chamadas de Bolhas, quando maiores.
*Se o conteúdo da vesícula ou da bolha for formado de pus é uma pústula
-Placas: lesões planas com elevação, passíveis de serem palpadas.
Técnica da Vitropressão: a lesão eritematosa que desaparece com a vitopressão, indica que hpa vasodilatação; e quando não desaparece, indica extravasamento de sangue- sendo classificadas como Lesões Purpúricas;
-Lesões purpúricas: petéquias (pequenas) e equimoses (maiores)
PRINCIPAIS DOENÇAS EXANTEMÁTICAS
SARAMPO
Os exantemas são do tipo maculopapulares, e a doença é causada pelo vírus Paramyxoviridae.
A transmissão é por meio de partículas aerossóis, portanto via aérea e, após contaminação, a incubação varia de 8 a 12 dias.
O sarampo possui vacina (com vírus atenuado), e são feitas duas doses da tríplice viral (Sarampo, caxumba e rubéola): a primeira aos 12 meses e a segunda aos 10 anos. Porém, aos 15 meses é feita uma dose contra sarampo, caxumba, rubéola e Varicela.
*Cuidado com os contactantes: aplicar vacina em até 72h após contagio, e após seis dias, aplicar a Imunoglobulina humana normal. Em cças normais- 0,25ml, e em imunodep 0,5
Como método de prevenção, é necessário que o paciente fique em isolamento (sim, igual esse que estamos, ou deveríamos fazer, nessa pandemia de Coronavírus). Portanto, é necessário o uso de máscaras por até 4 dias depois do surgimento do exantema. E há vacina!
QUADRO CLÍNICO: inicia com os sinais de pródromos, cerca de 3-4 dias, marcado por: febre, tosse, cefaleia, mal-estar geral e prostração muito intensa, o que já é um sinal de alerta importante para as viroses, pois essa intensidade da prostração não costuma ocorrer dessa forma nas viroses.
Quando o exantema aparece, a febre se torna extremamente elevada, algo também incomum às viroses! E após alguns dias diminui.
A tosse também marca o quadro, e ela é seca, intensa e incomoda. Em associação, ocorre coriza hialina em abundância no início, e depois se torna purulenta.
Olhos hiperemiados, lacrimejamento e aversão à luz (fotofobia).
Além do exantema (que ocorre na pele), há o enantema, que ocorre nas mucosas, e geralmente é o primeiro sinal a aparecer.
Orofaringe hiperemiada, e na cavidade oral, é possível ver as manchas de Koplik- que são manchas de 1mm branco-azuladas. Essas manchas constituem um sinal muito característico do Sarampo. Elas surgem antes e desaparecem depois do exantema.
*Evolução do exantema: inicia posteriormente ao pavilhão auricular, e se espalha no sentido caudal– pescoço, face, tronco, abdome e membros inferiores. Porém, leva cerca de 3 dias para alcançar todo esse território e, por volta de 3-4 dias, ele esmaece no sentido retrógrado em que começou.
A característica do exantema no início é descrita como maculopapular eritematoso e, no final, tornam-se manchas acastanhadas.
Complicações: Laringite, Traqueobronquite, Pneumonias, Miocardite, e a principal complicação bacteriana, é a Otite Média.
DIAGNÓSTICO: essencialmente clínico. Mas existem exames laboratoriais para detecção, como: dosagem de anticorpos IgM, entre outros.
Infelizmente, o Brasil e outros países vivenciam surtos de sarampo, desde 2018.
A Sociedade Brasileira de Pediatria recomenda que “Todo indivíduo que, independentemente da idade e situação vacinal, apresentar febre e exantema maculopapular, acompanhados de um ou mais dos seguintes sintomas: tosse e/ou coriza e/ou conjuntivite” é classificado como casos suspeito de sarampo!!! A secretaria municipal de saúde deverá ser notificada, e esta deverá investigar em até 48h, coletando sangue para sorologia. Além disso, é preciso vacinar os contatos suscetíveis, em até 72 horas.
RUBÉOLA
O togavírus, vírus da rubéola, é transmitido por via aérea, por meio de gotículas de saliva.
Depois que ocorre a contaminação, o tempo de incubação é de 14 a 21 dias, e após a ocorrência das erupções sob a pele, começa o risco de contágio.
Quando ocorrer o contato com o doente, a observação do contactante deve ser instaurado.
Como cuidado preventivo, o isolamento do doente deve ser estimulado, tanto o respiratório quanto o contato. O prazo é de uma semana após o surgimento do exantema.
Porém, nos casos de infecção congênita, a criança pode transmitir o vírus por até 1 ano, ou até a pesquisa pelo vírus negative.
QUADRO CLÍNICO: diferentemente do sarampo, a rubéola não possui pródromos em crianças. Porém, se a contaminação ocorrer em adolescentes e adultos, cerca de dois dias antes, pode ocorrer sintomas brandos, antes de começar o exantema, que se inicia na região da face e se espalha em sentido caudal (para membros inferiores)
. *o quadro clínico da rubéola é mais brando que do Sarampo, e por isso é conhecida como Sarampo Leve, mas também pode ser chamada de Sarampo Alemão.
A característica do exantema é maculopapular róseo. Na cavidade oral, especificamente em palato mole, podem surgir lesões petequiais– é chamado de sinal de Forscheimer, porém não é patognomônico.
Um achado muito importante da doença, é a adenomegalia– que acometerá a cadeia cervical e retroauricular.
Entre esses achados no exame físico, pode ser identificada uma discreta esplenomegalia.
COMPLICAÇÕES:
-Púrpura trombocitopênica
-Encefalite
-Artralgia *em mulheres
RUBÉOLA X GESTAÇÃO
Com certeza você já ouviu falar dessa complicação! A rubéola quando ocorre na gravidez, podem causar danos fetais, conhecidos como a Síndrome da Rubéola Congênita (SRC).
Quando a infecção materna ocorre nas primeiras semanas, cerca de 85% dos recém-nascidos terão a SRC– marcada por restrição de crescimento, catarata congênita, dificuldade de alimentação, microcefalia, retardo psicomotor, lesões ósseas, tireoidopatias, defeitos auditivos e cardiovasculares (principalmente a persistência do canal arterial). Outras complicações que a criança pode desenvolver são: autismo e diabetes (1).
DIAGNÓSTICO
-É clínico: anamnese e exame físico.
Porém, caso seja necessário testes laboratoriais, é possível isolar o vírus a partir de material coletado da nasofaringe ou urina. E há também pesquisa de anticorpos IgM e IgG no soro.
Felizmente, há prevenção– por meio da vacinação! É uma vacina com vírus vivo e atenuado, que é aplicada junto com a vacina do Sarampo e Caxumba (Tríplice Viral)
ERITEMA INFECCIOSO
Causado pelo parvovírus humano B19, e transmitido por via aérea, por meio de gotículas de saliva, também chamadas de perdigotos.
O tempo de incubação varia de 4 a 14 dias e o tempo para contágio ainda é desconhecido. As formas de cuidado para o contactante é a observação e, neste caso, o isolamento não se faz necessário.
QUADRO CLÍNICO:
Sem pródromos, e o exantema surge como maculopápulas que formam uma placa vermelho-rubra principalmente nas bochechas, porém não acomete a região perioral, testa e nariz– o aspecto é descrito como “asa de borboleta”. Posteriormente, o exantema progride para membros superiores e inferiores, e o aspecto é rendilhado, isto é, a lesão começa como mácula que se torna maior e com centro pálido. Outro achado no exame físico, é a Síndrome das Luvas e meias– lesão purpúricas simétrica e eritematosa– uma apresentação incomum, que ocorre em criança e adulto jovem.
Infelizmente, ainda não há uma forma de prevenção.
E se o vírus acometer mulheres grávidas, a principal e mais grave complicação é o óbito fetal.
Como o patógeno acomete os eritroblastos, pode ocorrer anemia.
ROSÉOLA INFANTIL - EXANTEMA SÚBITO
Causada pelo herpes–vírus humano 6 e 7. A transmissão é por perdigotos, e o tempo de incubação é de 5-15 dias.
O contágio ocorre principalmente na fase de febre, e os contactantes devem ficar em observação. O isolamento é desnecessário.
Acomete crianças entre 6 meses e 6 anos, com predomínio nos menores de dois anos.
QUADRO CLÍNICO
Início súbito com febre alta que é contínua, além de irritação e anorexia.
A roséola infantil é uma das causas mais comuns de convulsão na infância. No exame físico, podemos evidenciar linfonodomegalia.
Assim como a febre surge abruptamente, ela desaparece também e é nesse desaparecimento que o exantema surge. A característica é de lesões maculopapulares róseas com distribuição diferente das outras doenças exantemáticas já citadas. Inicia pelo tronco e se espalha em sentido do crânio e membros.
Infelizmente, ainda não há forma de prevenção.
O diagnóstico pode ser por meio da presença do patógeno no sangue periférico.
EXANTEMA LATEROTORÁCICO UNILATERAL
Como o nome bem descreve, o exantema surge de forma unilateral. E sua característica é de escarlatiniforme ou eczematoso. Associado ao quadro, há prurido. Geralmente, surge após um quadro de infecção do trato aéreo superior.
A resolução do quadro ocorre em 4 semanas.
Outra curiosidade da doença, é que ela acomete predominantemente meninas entre 10 meses e 10 anos.
O patógeno responsável, ainda não foi determinado e o diagnóstico diferencial inclui vastas infecções virais.
ESCARLATINA
Neste caso, o patógeno é uma bactéria, Beta hemolítica do grupo A– Streptococcus pyogenes–e está associada à Faringite bacteriana em escolares e adolescentes. A bactéria produz endotoxinas que promovem a manifestação cutânea. Devido ao risco de a doença evoluir com complicações supurativas (abscesso faríngeo, sinusite, meningite, bacteremia, tromboflebite) e não supurativas (febre reumática, artrite, síndrome do choque tóxico, glomerulonefrite), o tratamento da doença aguda deve ser feito o quanto antes para prevenção das complicações. A penicilina é o antibiótico de escolha, e os alérgicos possuem a opção com a cefalosporina de primeira geração.
A forma de contaminação é por perdigotos. E o contágio nas salas de aulas e creches é marcante.
Essa bactéria pode causar hemólise. E o quadro clínico se instala após 2 ou 3 dias da contaminação.
QUADRO CLÍNICO:
Erupção papular esbranquiçada, causada pela toxina eritrogênica, inicia em tronco, axila e virilha e depois se espalha para as extremidades. Uma característica importante é que a erupção cutânea poupa mãos e pés.
Normalmente ocorre em associação ao quadro de faringite aguda, e cursa com febre, disfagia (dor ao deglutir), odinofagia (dor de garganta) e adenopatia cervical.
Na inspeção da cavidade oral, poderão ser observadas pápulas, um sinal clínico conhecido como “Língua em morango/framboesa”. Outro achado importante são as Linhas de Pastias, também chamadas de Sinal da Pastia, encontradas nas dobrinhas de pele da criança.
PSEUDOANGIOMATOSE ERUPTIVA
É caracterizada por pápulas avermelhadas assintomáticas de início súbito, e é rara. Pode ocorrer pródromos como febre, mal-estar, diarreia, ou infecção do trato superior aéreo.
ARBOVIROSES
Conhecidas por nós brasileiros, a Dengue, o Chikungunya e o Zika vírus, podem cursar com exantema também! Devendo estar presente nos nossos diagnósticos diferenciais.
Pronto, agora que conversamos um pouco sobre as principais doenças exantemáticas em crianças, vamos falar sobre a conduta quando estivermos diante de um quadro exantemático!
AVALIAÇÃO DA CRIANÇA COM DOENÇA EXANTEMÁTICA
PRIMEIRO PASSO
Coletar uma anamnese detalhada! Identificar a idade e raça podem nos ajudar a afunilar as possibilidades diagnósticas. Por exemplo: na doença de Kawasaki, é comum que as crianças acometidas sejam de origem oriental, de até 5 anos.
Quando houver febre, avaliar se inicia subitamente ou de forma insidiosa e descrever as características, isto é: a febre é alta ou baixa? Intermitente? Contínua?
Além disso, devemos descrever a erupção cutânea, que nessa publicação é o exantema, como é a vermelhidão? (se for usar o termo exantema, explique à mãe da criança ou o acompanhante, pois é um termo médico) Onde iniciou? Como se disseminou? Acompanhou a febre ou surgiu depois? Houve sinais e sintomas que acompanharam o quadro (mal-estar, mialgias e calafrios por exemplo)? Os sintomas catarrais e a febre, coincidiram com o surgimento da lesão?
*se houver adenomegalia, elas surgiram antes, durante ou depois do exantema?
Perguntas como essas, nos ajudarão na formulação das hipóteses diagnósticas.
Ainda na anamnese, é preciso investigar o contato com familiares que a criança possui, isto é: há alguma doença entre as pessoas que convivem com a criança? (Pois outra criança da casa, ou um vizinho pode estar com sarampo, por exemplo).
Outro ponto importante são os DADOS EPIDEMIOLÓGICOS que o médico deve se atentar: No local do atendimento, há doenças infecciosas ocorrendo? Esta é uma pergunta que o médicx deve se fazer, além de saber a prevalência de arboviroses como malária, dengue, Chikungunya, Zika vírus e febre amarela. A doença de Lyme (infecção transmitida por carrapatos), também deve ser investigada. É uma patologia com manifestações multissistêmicas, como: febre, mal-estar geral, cefaleia, fadiga, rigidez nucal, artralgia migratória e linfadenopatia (2), além de possuir lesões cutâneas como eritema migrans! Por isso a necessidade de ter essa opção como diagnóstico diferencial. A maior incidência da comorbidade ocorre em países do hemisfério norte como Estados Unidos e China, por isso que devemos perguntar sobre o histórico de viagens recentes! Porém, no Brasil, os estados do Paraná, Espírito Santo e Tocantins, possuem focos também. (3)
Outro diagnóstico diferencial importante que devemos conhecer é a Síndrome de Stevens-Johnson, uma doença aguda com potencial fatal importante e que pode ocorrer em resposta a medicamento (como: sulfonamidas, anticonvulsivantes e anti-inflamatórios não esteroidais), infecções e neoplasias. A manifestação dérmica é caracterizada por aspecto de pele escaldada. Formam-se máculas violáceas e ocorre descolamento da epiderme, formando bolhas, que quando rompem, deixam áreas erosadas (6).
Sobre a história vacinal, o controle deve ser feito confirmando as informações com a carteira vacinal, quando não for possível, lembre-se de anotar que você não viu a carteira vacinal, e se o responsável disser que está em dia, faça a observação também.
SEGUNDO PASSO
Exame físico!
-Buscar durante uma inspeção cuidadosa por lesões na pele, sinais flogísticos;
-Realizar Palpação da cadeia linfonodal buscando adenomegalia;
-No abdome: atentar-se para as “megalias” à hepato e esplenomegalia.
Nos casos em que o exame clínico e a epidemiologia não fecharem o diagnóstico, o médico poderá lançar mão de exames laboratoriais, em busca da confirmação e da identificação de possíveis complicações, como a anemia, por exemplo.
O hemograma será um exame importante nessa situação. Os métodos de sorologia devem ser avaliados com cautela antes de prescrevê-los a esmo, pois a maioria das doenças não será possível a detecção IgG. Há também a biologia molecular, que quando indicadas com propriedade, poderão ser úteis na identificação.
Essas são as doenças exantemáticas! Gostou? Tem mais alguma outra doença? Conta pra mim nos comentários!!
REFERÊNCIAS
1-MAWSON, Anthony R.; CROFT, Ashley M. Rubella virus infection, the Congenital Rubella Syndrome, and the link to autism. International journal of environmental research and public health, v. 16, n. 19, p. 3543, 2019.
2- GARRIDO, Pedro Miguel; BORGES-COSTA, João. Doença de Lyme: Epidemiologia e Manifestações Clínicas Cutâneas. Journal of the Portuguese Society of Dermatology and Venereology, v. 76, n. 2, p. 169-176, 2018.
3- DE ALMEIDA, Manuela Santos et al. Doença de lyme símile–Relato de caso. Brazilian Journal of Health Review, v. 3, n. 4, p. 8491-8497, 2020.
BURNS, Dennis Alexander Rabelo et al. Tratado de Pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria. Barueri, SP, 2017.
4- PARDO, Salvatore; PERERA, Thomas B. Scarlet Fever. In: StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing, 2019.
5- LARRALDE, Margarita et al. Pseudoangiomatose eruptiva: relato de cinco casos familiares recorrentes e revisão da literatura. Dermatol. pediatra. Latim (Impr.) , V. 6, n. 1 pág. 16-21, 2008.
6- WONG, Anthony; MALVESTITI, Andrey Augusto; HAFNER, Mariana de Figueiredo Silva. Síndrome de Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica: revisão. Revista da Associação Médica Brasileira, v. 62, n. 5, p. 468-473, 2016.