A maior parte dos pacientes internados no hospital durante a pandemia da COVID-19 possuem uma causa em comum: a insuficiência respiratória causada pela síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA). Esses pacientes apresentam uma importante necessidade de suporte ventilatório não invasivo (VNI), no entanto, a falha desse suporte ventilatório ainda é muito alta e os profissionais acabam optando por uma via aérea avançada e mais segura, a intubação orotraqueal (IOT).
A SDRA é uma das principais complicações da COVID-19 e ocorre em 20-40% dos pacientes graves. Seu tratamento de fato requer IOT e ventilação mecânica, mas também se beneficiam muito da posição prona, que inclusive já demonstrou melhorar a oxigenação devido ao aumento da relação ventilação-perfusão. Essa melhora é devido a descompressão da região dorsal do paciente e redução do peso que a cavidade abdominal e do mediastino impõe sobre ela, fazendo com que haja o recrutamento de alvéolos em regiões mais eficazes na troca gasosa.
Entender que a posição prona pode melhorar a oxigenação dos pacientes e também diminuir o esforço respiratório é essencial, visto que ela ainda também pode adiar ou até mesmo evitar a IOT e seus riscos inerentes. Claro que da mesma forma que a posição prona possui benefícios, também possui riscos, tais como vômitos, tromboembolismo ou até uma IOT retardada.
Pensando nisso, um estudo, publicado em 19 de junho de 2020 no The Lancet, resolveu abordar de forma sistemática a segurança, viabilidade e eficácia da posição prona em pacientes acometidos com pneumonia por Sars-Cov-2, que se encontravam acordados e não entubados, investigando a viabilidade e o efeito nas trocas gasosas durante a posição prona em vigília.
O estudo instituiu aos pacientes oxigênio suplementar ou pressão positiva contínua não invasiva (VNI) nas vias aéreas. Também coletaram dados de base demográficos, antropométricos, sangue arterial, parâmetros de gases e de ventilação. Após a coleta de dados da linha de base, os pacientes foram ajudados a se posicionar em posição prona, mantendo essa posição por um período mínimo de 3 horas. Os dados clínicos foram coletados novamente 10 min após a posição prona e 1 h após o retorno à posição supina. A principal observação do estudo foi a variação na oxigenação (pressão parcial de oxigênio [PaO2] / concentração fracionária de oxigênio no ar inspirado [FiO2]) entre a linha de base e a ressupinação, como um preditor de índice de recrutamento pulmonar.
Dessa forma, percebeu-se que o a posição prona é viável e eficaz para melhorar rapidamente a oxigenação do sangue em pacientes com pneumonia por Sars-Cov-2 que necessitam de suplementação de oxigênio. A melhora da oxigenação foi mantida após ressupinação em metade dos pacientes.
Diante desses resultados, podemos sugerir que a posição prona em pacientes acordados que necessitem de oxigênio suplementar, possa ser uma opção, evitando intubações desnecessárias. Porém, é importante salientar que precisamos observar a parte clínica e gasométrica desses doentes, e avaliar se estão respondendo adequadamente a essa manobra.
É importantíssimo, avaliar a melhora do esforço respiratório, a redução da frequência respiratória, conforto do paciente, nível de consciência, status hemodinâmico além da melhora na relação PaO2/FiO2. Caso em 3 horas, como sugerido no estudo, o paciente não apresente esses índices melhores, precisamos reavaliar e indicar com precisão a intubação oro-traqueal, pois uma intubação tardia, em um paciente com hipoxemia grave , e sinais de fadiga respiratória extrema poderá gerar complicações do procedimento e até o óbito.
Este é um estudo inovador, e que agrega informações relevantes a este grupo de pacientes. Porém, mais dados são necessários para entendermos o real benefício da posição prona em doentes acordados, não intubados e com hipoxemia devido à COVID-19.
Texto elaborado pela Acadêmica de Medicina Aylla Machado
Texto revisado pela Dra. Roberta Fittipaldi Palazzo
Curso de Ventilação Mecânica On-line com Dra. Roberta Fittipaldi
Roberta Fittipaldi é colaboradora da Academia Médica e professora do curso Ventilação Mecânica On-line, uma um curso para se manter atualizado e ainda aprender de vez Ventilação Mecânica, com o intuito de melhorar a qualidade e segurança do paciente, intensivo ou não, que necessita de suporte ventilatório.
É também doutora em Ventilação Mecânica pela FMUSP, especialista em Educação Medica pela Harvard TH Chan e médica intensivista das UTIs respiratórias do HIAE e Incor.
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Referências:
Coppo, A., Bellani, G., Winterton, D., Di Pierro, M., Soria, A., Faverio, P.,… Foti, G. (2020). Viabilidade e efeitos fisiológicos do posicionamento prono em pacientes não intubados com insuficiência respiratória aguda por COVID-19 (PRON-COVID): um estudo de coorte prospectivo. The Lancet Respiratory Medicine. doi: 10.1016 / s2213-2600 (20) 30268-x