Transformação intra-hospitalar de atendimento do médico pela telemedicina

Telemedicina.
Palavra que denota um conjunto de coisas que podemos não saber ao certo o que.

Apesar dessa incerteza, tenho convicção de que a enorme maioria dos leitores já teve contato com tal termo em algum momento, sobretudo considerando o grande hype que o circunda há algum tempo, produto de uma nova geração de médicos e estudantes de medicina apaixonados por tecnologia e inovação.

Mais do que pensamos, a telemedicina já contribui para a atuação de médicos há séculos, mesmo antes da evolução tecnológica que culminou com o desenvolvimento de dispositivos digitais, sobretudo computadores e smartphones.

Dessa forma, a telemedicina não se revela de todo nova, apesar de se reinventar a todo momento e contribuir (e muito!) para a modificação do atendimento médico, sobretudo no ambiente intra-hospitalar.

O que é telemedicina?

Apesar de ligarmos automaticamente esse termo a dispositivos digitais, a telemedicina não depende, necessariamente, das tecnologias atuais avançadas de comunicação. Para entendermos melhor, vamos à definição da OMS:

"Telemedicina compreende a oferta de serviços ligados aos cuidados com a saúde, nos casos em que a distância é um fator crítico; tais serviços são prestados por profissionais da área da saúde, usando tecnologias de informação e de comunicação para o intercâmbio de informações válidas para diagnósticos, prevenção e tratamento de doenças e a contínua educação de prestadores de serviços em saúde, assim como para fins de pesquisas e avaliações".

Alguns pontos importantíssimos foram destacados no trecho acima e merecem ser explorados com mais afinco antes de continuarmos:

1. Fator "distância": segundo a definição, a telemedicina compreende apenas cenários em que a separação física entre médico e paciente é algo crítico, ou seja, que poderia impedir ou prejudicar o próprio atendimento.
2. O segundo destaque, "profissionais da área da saúde", evidencia que quaisquer outros profissionais da saúde além dos médicos, como fisioterapeutas, fonoaudiólogos, enfermeiros e nutricionistas, também podem aderir a esse tipo de atendimento, desde que respeitadas as mesmas condições.
3. Quando a definição cita "tecnologias de informação e comunicação", ela abrange tanto os meios digitais (aplicativos, sistemas de chamadas com vídeo, emails, etc), quanto os analógicos (cartas, telefonemas e quaisquer outros). Porém, quase ninguém hoje utiliza os meios analógicos e, por isso, quase sempre pensamos em tecnologia de ponta, facilmente disponível nas palmas das nossas mãos.
4. O penúltimo destaque é importantíssimo! A ideia mais comum que temos sobre telemedicina é que ela constitui apenas aqueles casos de consulta à distância. Porém, ela é mais do que isso. A telemedicina também compreende casos de emissão de laudos à distância, por exemplo, entre muitos outros como telemonitoração e teleterapia.
5. Por fim, se você, professor ou palestrante, transmite aulas por alguma ferramenta de comunicação à distância cuja finalidade seja o desenvolvimento de profissionais de saúde, você também está, segundo a definição da OMS, fazendo telemedicina.

Pretérito

O passado da telemedicina remonta à história da civilização e da própria medicina. Os primeiros registros históricos recentes sobre atendimento médico remoto datam do século XIX [1], quando as cartas constituíam os principais meios de comunicação e os médicos utilizavam-nas para atenderem seus pacientes.

Levantando material histórico para trazer nesse artigo, encontrei dois casos interessantes da telemedicina usada no passado.

Estetoscópio elétrico de Brown

Em 1910, o londrino S. G. Brown resolveu ampliar as potencialidades do estetoscópio acústico (inventado por Laennec no início do século XIX) e construiu um estetoscópio elétrico, descrito pela primeira vez neste mesmo ano no  Journal of the Institution of Electrical Engineers [1,2]. A solução proposta, intitulada "A Telephone Relay", era constituída por uma série de repetidores e amplificadores de sinais elétricos que permitia a transmissão de sinais por até, aproximadamente, 80 km (50 milhas) [1]. Dessa forma, abriu-se precedente para os médicos utilizarem tecnologias desenvolvidas por profissionais de outras áreas para atender a demanda de pacientes remotos.

A figura abaixo foi retirada do artigo original de S. G. Brown [2] e evidencia o seu projeto de estetoscópio elétrico.

Acidente com Césio-137

Outro caso interessante de uso primordial da telemedicina, agora no território brasileiro, refere-se ao atendimento de pacientes que foram vítimas da radioatividade emitida no acidente com Césio-137 em Goiânia, no ano de 1987. Naquele momento, mais de 1400 pessoas foram afetadas pelos efeitos danosos da radiação e 4 pessoas foram a óbito.

Devido à gravidade do acidente classificado com nível 5 na Escala Internacional de Acidentes Nucleares (para comparação, o desastre de Fukushima recebeu classificação entre 6 e 7), muitos médicos alocados em cidades distintas de Goiânia colaboraram com o acompanhamento de pacientes internados em hospitais da cidade por meio da comunicação via e-mail. Eles recebiam, diariamente, informações sobre a evolução dos pacientes e discutiam casos com colegas de profissão por esse meio de comunicação ainda tão rudimentar no Brasil [3].

Mudança de paradigma: do passado ao presente

A medicina brasileira, como as medicinas tradicionais americanas e europeia, tiveram, no século XX, grande influência do Relatório Flexner: documento publicado em 1910 com propostas para normatizar o ensino médico nos EUA e no Canadá, mas que também provocou, dentre outras coisas, a disseminação do "hospitalocentrismo".

"Hospitalocentrismo": conceito baseado na ideia de que paciente bem tratado é aquele que, entre outras coisas, é acompanhado e tratado exclusivamente no ambiente intra-hospitalar.

O Brasil, apesar de ter o Sistema Único de Saúde (SUS) embasado, desde a sua criação, em uma conceituação diferente da proposta pelo relatório Flexner, possui profissionais e instituições de saúde que, ainda hoje, cultivam tal ideia.

Contudo, felizmente, a telemedicina vem contribuindo, desde sua disseminação a partir da década de 80, para a derrocada final do método hospitalocêntrico no Brasil: permite que certos pacientes sejam atendidos fora do ambiente hospitalar, sem que haja necessidade de se deslocar da sua residência para esse ambiente pouco saudável.

Presente

É notável que a telemedicina ocupa lugar de destaque no ramo de inovação em saúde atualmente. Porém, muito do que se lê na internet provém de fontes que não a exploram, de fato, na prática cotidiana. Dessa forma, busquei exemplos de profissionais que estão, cada vez mais, expandindo sua atuação com essa modalidade de atendimento médico e colocando a telemedicina em prática.

Covid-19

Em cenários práticos atuais, nenhum se destaca tanto quanto o de atendimentos de pacientes infectados pelo Sars-Cov-2 (coronavírus). Dessa forma, a telemedicina constitui ferramenta poderosa para atender todos os pacientes de forma adequada.

Lilian Ishida Arai, otorrinolaringologista formada na FMUSP há 30 anos, vem se envolvendo muito com iniciativas em telemedicina no combate ao Covid-19. Apesar de reconhecer que sempre teve mais contato com tecnologia do que seus contemporâneos, mas menos do que as novas gerações, começou a se envolver mais com inovação em saúde há 1 ano ao participar da organização da HACKMED Conference & Health Hackathon, evento que colocou em pauta inteligência artificial, telemedicina e interação academia-indústria.

"No começo, a telemedicina me parecia sempre algo impessoal, especialmente diante daquilo que considero mais importante no atendimento: a relação médico-paciente", diz Lilian.

No entanto, o atual cenário de crise gerado pela Covid-19 trouxe uma quebra de paradigmas e a fez se envolver diretamente com uso da telemedicina.

"Atualmente, estamos com um robô de telepresença que realiza a triagem do paciente que chega ao ambulatório de hepatologia do HC-FMUSP, identificando aqueles que apresentam sintomas respiratórios, orientando-os a usarem máscaras e álcool gel, direcionando-os a um local específico para atendimento de pacientes possivelmente contaminados. Dessa forma, protegemos toda a equipe de colaboradores diminuindo os riscos de exposição ao vírus.

Neste momento, muitos médicos sêniors se encontram afastados do hospital, pelo risco de contágio. Nesses casos, através da telemedicina é possível que ele participe remotamente de discussões de caso, contribuindo com toda sua experiência para a equipe do frontline."

Mais do que a proteção dos profissionais da linha de frente, a telemedicina ganhou espaço para reconsideração de Lilian sobre o aspecto humanitário:

"O mais incrível é a possibilidade de humanização do atendimento ao paciente com Covid, pelo uso do robô. O paciente com Covid fica isolado e sozinho no quarto, durante dias, sabendo da gravidade da sua doença. Sente-se fragilizado, carente, mas está impossibilitado de ter qualquer contato físico com outra pessoa. A televisita se torna o seu maior conforto e acalento. Tanto familiares como psicólogos ou mesmo voluntários como os “Amigos do Nariz Vermelho” podem ajudar a humanizar esses momentos.

Em situações ainda mais graves, de UTI, em momento de despedida, através da telepresença os familiares ainda podem dar suas palavras finais.

Além de robôs de telepresença por meio dos quais podemos por em prática essa telemedicina, também usamos robôs que trazem informação programada por inteligência artificial e respondem a perguntas feitas pelas pessoas. É incrível como um robô é capaz de fazer sorrir."

É incrível como um robô é capaz de fazer sorrir.

Ainda sobre a evolução da telemedicina tupiniquim, Lilian afirma:

"Infelizmente essa doença é devastadora e seu impacto entrará para a história. Por outro lado, o uso das novas tecnologias está sendo necessária e sabemos que tudo que for implementado iniciará uma nova era na saúde."

Futuro

O futuro da telemedicina e o atendimento intra-hospitalar certamente serão bem diferentes das suas condições na atual conjuntura, sobretudo após a publicação da Portaria nº 467 no Diário Oficial da União que, segundo seu Artigo 1º:

 "dispõe, em caráter excepcional e temporário, sobre as ações de Telemedicina, com o objetivo de regulamentar e operacionalizar as medidas de enfrentamento da emergência de saúde pública de importância internacional [...] decorrente da epidemia de coronavírus (COVID-19)" [4].

Essa Portaria representa um prólogo da possível vitória dos defensores da futura regulamentação dessa modalidade de atendimento médico.

Segundo Spencer Santos, Head de Operações da startup PluginBot, empresa que desenvolveu uma plataforma de gestão de robôs físicos e virtuais com o uso de tecnologias de Inteligência Artificial, a telemedicina foi, no passado, muito pouco utilizada, tem demonstrado, no presente, muitas vantagens, facilidades e benefícios tanto para os médicos quanto para os pacientes, e, no futuro, será utilizada em grande escala, rompendo as fronteiras de atendimento. Atualmente a PluginBot forneceu 3 dos seus robôs para contribuir no atendimento de pacientes no HC-FMUSP, com os quais a Lilian Arai está trabalhando.

Certamente, essa Portaria recém-publicada garantirá mais velocidade aos avanços do teleatendimento no território brasileiro, sobretudo quando vemos grandes players do mercado (como a PluginBot) investindo no seu desenvolvimento e no acesso de médicos de diferentes gerações a essas tecnologias, além, claro, de cenários práticos que sirvam positivamente para comprovar os benefícios provenientes do seu uso.

Conclusão

O desenvolvimento da telemedicina nunca esteve tão rápido e nunca antes na história encontrou terreno tão fértil. O alto nível tecnológico a que a civilização humana alcançou, somado à mudança de comportamento da sociedade e da própria medicina, criam condições muito propícias para o seu pleno desenvolvimento e adoção por pacientes e profissionais da saúde.

Das cartas, com suas longas esperas (dias ou meses) pelo recebimento de uma resposta, passando pelo hospitalocentrismo dominante até meados do século XX e chegando aos robôs PluginBot, com sua instantaneidade de envio e recebimento de muitos bytes de dados, garantindo a telepresença de profissionais da saúde e o atendimento adequado e humanizado de pacientes (sobretudo aqueles em isolamento causado pela Covid-19), pouco tempo se passou se considerarmos a história da humanidade e o nascimento da "arte de curar".

Mais do que hype de profissionais da nova geração, a telemedicina (com todas as suas possibilidades - telediagnóstico, teleconsulta, teleterapia, etc) se mostra fundamental para alcançar o pleno atendimento de pacientes cuja distância de deslocamento é fator impeditivo. Ainda mais quando pensamos em garantir o acesso de todos os cidadãos brasileiros à saúde em um país com dimensões continentais e com distribuição heterogênea dos profissionais da saúde pelas suas diferentes regiões.

Dificilmente atuaremos em hospitais e instituições que não adotem modificações nos seus protocolos de atendimento e que não provisionem tecnologia para que seu corpo clínico atenda à distância. Todos nós, reconhecendo ou não a telemedicina de forma objetiva pelo termo que a designa, faremos uso das suas potencialidades e colheremos seus benefícios.

Aliás, já o fazemos. Basta olhar para o seu smartphone e notar como a telemedicina já impacta a sua vida e a vida dos seus pacientes.

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Referências bibliográficas

[1] Khouri, Sumaia Georges El. Telemedicina: analise da sua evolução no Brasil. Diss. Universidade de São Paulo, 2003.

[2] Brown, S. G. "A telephone relay." Journal of the Institution of Electrical Engineers 45.204 (1910): 590-601.

[3] Sabbatini, Renato ME. "A telemedicina no Brasil: evolução e perspectivas." Informatica Em Saúde: Uma Perspectiva Multiprofissional Dos Usos E Possibilidades. São Caetano Do Sul Yendis (2012): 1-16.

[4] BRASIL. "Portaria nº 467, de 20 de março de 2020". Diário Oficial da União. Brasília, DF: Ministério da Saúde/Gabinete do Ministro, ed. 56-B, seção 1-Extra, p. 1, 23 mar. 2020. Disponível em: http://www.in.gov.br/en/web/dou/-/portaria-n-467-de-20-de-marco-de-2020-249312996. Acesso em: 29 mar. 2020.

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