As exacerbações infecciosas das doenças respiratórias crônicas são responsáveis por boa parte das descompensações das doenças pulmonares. Dessas, as que acometem o trato respiratório inferior, por exemplo, são a primeira causa de descompensação de asma e DPOC no mundo. O tratamento destas infecções implicam em custos financeiros , possível incremento de resistência bacteriana global e piora da qualidade de vida dos pacientes a longo e médio prazo.
No Brasil, segundo o Datasus, no ano de 2015 ocorreram 605 mil internações por infecções de vias aéreas inferiores, por Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) ou por Influenza. Pacientes maiores de 60 anos apresentam maior impacto da PAC com maior número de episódios com necessidade de internação e maior mortalidade em decorrência da imunossenescência (evelhecimento do sistema imune) e comorbidades. Uma meta-análise mostrou que pacientes com DPOC tem um risco mais alto de ter COVID-19 grave que indivíduos sem DPOC e podem ter um desfecho mais desfavorável, associado a maior mortalidade (60%).
Na assistência, os pacientes portadores de doenças crônicas necessitam de um olhar diferenciado, que vá além das recomendações de vacinação dos calendários básicos. A imunização possibilita reduzir o risco de descompensação da doença de base e sua indicação deve ser norteada pela fisiopatologia da doença e pela predisposição para infecções imunopreveníveis.
No entanto, a vacinação de portadores de condições especiais é assunto complexo, com diferentes recomendações entre os diversos protocolos, o que requer atualização e incorporação constante de novos conceitos.
Sendo assim, além de seguir as recomendações médicas que incluem usar as medicações da forma adequada, se livrar dos fatores de riscos, como por exemplo, parar de fumar, também é importante tomar as vacinas.
Os objetivos da vacinação são: reduzir a suscetibilidade e o risco de quadros infecciosos graves na presença de comorbidades; prevenir a descompensação de doenças crônicas de base causada por infecções; melhorar a qualidade e a expectativa de vida desses pacientes. Por isso é importante inserir na rotina da consulta do pneumologista, clínico geral e do médico de família as recomendações particularizadas de vacinação, tanto para o paciente como para seus contactantes.
As vacinas mais recomendadas para esse grupo especial de portadores de doenças respiratórias crônicas são: Influenza, Covid-19, Pneumocócicas, Herpes-Zoster e Coqueluche.
INFLUENZA
A influenza ou gripe é uma doença infecciosa aguda do trato respiratório, altamente contagiosa, causada por vírus da família Orthomyxo - viridae, classicamente dividido em três tipos imunológicos: Mixovirus influenza A, B e C, sendo que apenas os tipos A e B têm relevância clínica em humanos. Sua transmissibilidade é alta, sobretudo pela via direta, por meio das secreções respiratórias da pessoa contaminada expelidas durante a fala, tosse ou espirros. A via indireta se caracteriza pelo contato das mãos em superfícies recém-contaminadas por secreções respiratórias, o que possibilita levar o agente infeccioso direto à boca, aos olhos ou ao nariz.
No Brasil, dois tipos de vacinas estão disponíveis, ambas constituídas de vírus inativados e fragmentados (portanto, sem risco de infectar o paciente): trivalentes (com três cepas virais: dois subtipos A[H1N1eH3N2] e um subtipo B) e tetravalentes (com quatro cepas virais: dois subtipos A [H1N1 e H3N2] e dois subtipos B), conforme 13 orientação anual da Organização Mundial de Saúde [OMS]).
Em adultos jovens saudáveis, a eficácia da vacina influenza é de cerca de 70% a 90%. A detecção de anticorpos protetores ocorre, em geral, cerca de duas semanas após a vacinação, e o pico máximo do título de anticorpos é atingido quatro a seis semanas após a imunização. A duração da proteção conferida pela vacinação é de cerca de um ano. Em idosos, estima-se que a eficácia protetora da vacina na prevenção de doença respiratória aguda seja de cerca de 60%. No entanto, os reais benefícios da vacina estão na capacidade de prevenir a pneumonia viral primária ou bacteriana secundária grave, que leve a hospitalização e a morte.
A vacina está disponível nos postos de saúde, durante as campanhas de vacinação anuais do Ministério da Saúde, para pessoas a partir de 60 anos, crianças de seis meses a menores de cinco anos, trabalhadores de saúde, professores das redes pública e privada, povos indígenas, gestantes, puérperas (até 45 dias após o parto), pessoas privadas de liberdade – o que inclui adolescentes e jovens de 12 a 21 anos em medidas socioeducativas – além dos funcionários do sistema prisional e portadores de comorbidades.
PNEUMOCÓCICAS
- Vacina Pneumocócica Polissacarídica 23 Valente (VPP23) - Contém polissacarídeos da cápsula de 23 soroti - pos do Streptococcus pneumoniae: 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F e 33F. Esses sorotipos são responsáveis por cerca de 90% dos casos de infecções pneumocócicas invasivas, tanto em países da Europa e nos Estados Unidos, como no Brasil, sendo 20 deles responsáveis por mais de 70% dos casos de doença pneumocócica invasiva.
Evidências de qualidade moderada sugerem os benefícios da vacinação contra o pneumococo em pessoas com DPOC e asma grave, com redução da probabilidade de exacerbação do quadro. As evidências foram insuficientes para comparação de diferentes tipos de vacinas pneumocócicas. A duração da proteção obtida com o uso da VPP23 não é longa e doses de reforço parecem estar relacionadas com respostas imunes sub-ótimas, fenômeno conhecido como tolerância imunológica.
- Vacinas conjugadas (VPC10 e VPC13) – Duas vacinas conjugadas estão licenciadas no Brasil para uso em crianças, contendo antígenos de 10 (VPC10) ou 13 (VPC13) sorotipos de pneumococo. A vacina pneumocócica conjugada 13-valente (VPC13), que contem antígenos dos sorotipos 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F e 23F, também esta licenciada para adolescentes, adultos e idosos. A conjugação dos polissacarídeos do pneumococo a uma proteína transportadora (vacina conjugada) resulta em antígeno indutor de resposta imune T dependente, portanto mais robusta, capaz de eliminar o estado de portador e consequente efeito rebanho (com proteção mesmo de pessoas não vacinadas), além de gerar resposta booster, inclusive em pacientes imunocomprometidos. As VPP23, VPC10 e VPC13, são inativadas, portanto, podem ser utilizadas em imunodeprimidos.
COVID-19
A OMS recomenda que, embora o suprimento de vacinas seja limitado, as pessoas com maior risco de COVID-19 sejam vacinadas primeiro. Isso inclui pessoas com maior probabilidade de contrair doenças graves se forem infectadas (idosos e pessoas com problemas de saúde existentes) e pessoas com maior probabilidade de serem expostas ao vírus (como profissionais de saúde).
As vacinas COVID-19 fornecem forte proteção contra doenças graves, hospitalização e morte. Há também algumas evidências de que ser vacinado tornará menos provável que você transmita o vírus a outras pessoas, o que significa que sua decisão de tomar a vacina também protege as pessoas ao seu redor.
Vários tipos diferentes de vacinas potenciais para COVID-19 foram desenvolvidos, incluindo:
Vacinas de vírus inativado ou enfraquecido, que usam uma forma do vírus que foi inativado ou enfraquecido para não causar doenças, mas ainda gerar uma resposta imune.
Vacinas à base de proteínas, que usam fragmentos inofensivos de proteínas ou cascas de proteínas que imitam o vírus COVID-19 para gerar com segurança uma resposta imune.
Vacinas de vetores virais, que usam um vírus seguro que não pode causar doenças, mas serve como uma plataforma para produzir proteínas de coronavírus para gerar uma resposta imune.
Vacinas de RNA e DNA, uma abordagem de ponta que usa RNA ou DNA geneticamente modificado para gerar uma proteína que, por si só, induz com segurança uma resposta imune.
HERPES-ZOSTER
A mais nova vacina incluída no GOLD (protocolo mundial para tratamento de DPOC), vem a ser importante nesses pacientes pois estudos comprovaram uma maior chance de Herpes zoster nos pacientes com DPOC.
A vacina para a prevenção do herpes zóster e suas complicações contém vírus vivos atenuados, com 14 vezes mais antígenos do que a vacina varicela do mesmo fabricante. Está licenciada para uso em indivíduos a partir dos 50 anos de idade. A aplicação é geralmente bem tolerada, sendo os eventos adversos restritos basicamente às reações transitórias no local de aplicação e de intensidade não elevada, como dor, prurido e eritema.
Seu uso deve ser evitado em pacientes com imunodepressão grave medicamentosa ou causada por doença, podendo, no entanto, ser indicado em pacientes com imunodepressão leve (pacientes em uso de baixas doses de metotrexato, corticoides sistêmicos em baixas doses, HIV com CD4 acima de 200, entre outras situações). Pacientes com doenças crônicas podem ser vacinados.
COQUELUCHE
A cobertura vacinal para vacinas contendo o componente pertussis vinham aumentando substancialmente na pediatria nas últimas décadas, superando 95% em 2009. Infelizmente não é o que temos observado nos últimos anos, quando desde 2015, com redução para índices que têm ficado abaixo de 80%.
O ser humano é o único hospedeiro e reservatório da bactéria. O contágio se dá por meio de contato com gotículas respiratórias geradas por tosse ou espirro de pessoas doentes nas primeiras três semanas do quadro, especialmente na fase catarral e início da fase paroxística, quando dificilmente se faz a suspeita diagnóstica. Até 80% dos contactantes domiciliares não imunes podem adquirir a doença. Pacientes com doença pulmonar com comprometimento de função respiratória podem apresentar elevada morbimortalidade associada às intensas crises de tosse características da coqueluche, como fratura de costela, pneumotórax e até crise convulsiva.
As vacinas pertussis são muito eficazes na prevenção de formas graves da doença, mas menos eficazes para ao prevenir formas atenuadas. Entretanto, a duração da proteção induzida por essas vacinas (em especial as com componente acelular) é relativamente curta – em muitos casos, inferior a dez anos. Acredita-se ser essa uma das causas do ressurgi - mento da doença. É importante salientar que a coqueluche (ao contrário do sarampo e varicela, por exemplo) não confere proteção vitalícia, o que explica novos episódios em indivíduos previamente acometidos, inclusive adultos e idosos. As vacinas coqueluche, nas diferentes apresentações, são inativadas, portanto, podem ser utilizadas em imunodeprimidos.
Referências
https://sbim.org.br/images/files/guia-pneumologia-sbim-2018-2019.pdf
https://www.who.int/news-room/questions-and-answers/item/coronavirus-disease-(covid-19)-vaccines
https://sbpt.org.br/portal/t/gold/
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Manual dos Cen - tros de Referência para Imunobiológicos Especiais. 4 ed. Brasília,2014.
Corrêa RA, Pereira J, Teixeira P, Lundgren F. Diretrizes brasileiras para pneu - monia adquirida na comunidade em adultos imunocompetentes – 2009 – Jornal Brasileiro de Pneumologia 2009;35(6):574-601.
Lundgren F, Maranhão B, Martins R, Chatkin JM, Palmieri M, RabahiMF, et al. Vacinação na prevenção das doenças respiratórias infecciosas em adultos. RevAssocMed Bras 2014; 60(1):3. Disponível em: http://www.ramb.org.br/edicao_atual/ramb_ptbr_anterior.pdf. Acesso em 04/09/2014.
Autor: Victor Hugo M. da Silva 
Co- autora: Nadine C. Machado
O GEPRAPS é um grupo interdisciplinar e multidisciplinar de profissionais da saúde, que desenvolvem trabalhos e reflexões sobre as situações relacionadas às Doenças Respiratórias Crônicas – DRCs no Brasil .O principal objetivo do grupo é apoiar as boas práticas assistenciais, a educação permanente, o desenvolvimento multiprofissional continuado e a pesquisa respiratória na Atenção Primária a Saúde, com enfoque nas linhas de cuidado das Doenças Respiratórias Crônicas e Tabagismo. Para mais informações acesse nosso site https://www.gepraps.com.br/ ou nosso instagram @gepraps .