O texto a seguir faz parte da série de textos sobre os determinantes sociais da saúde na população portadora de doença renal da população estadunidense. Embora esteja escrito levando em consideração a população norte-americana, as desigualdades são comuns ao Brasil. Confira na íntegra a seguir.
Em uma nação cada vez mais diversificada, as disparidades de saúde entre grupos raciais e étnicos são prevalentes, difundidas e persistentes. As minorias classificam seu estado de saúde como regular ou ruim com mais frequência do que os indivíduos brancos, e as minorias recebem cuidados piores do que os pacientes brancos em cerca de 40% de 250 medidas de qualidade.
A doença renal não está imune às disparidades de saúde e cuidados de saúde. As taxas de insuficiência renal estão melhorando, mas permanecem até duas vezes mais altas para negros e outras minorias, com a insuficiência renal ocorrendo até 5 anos antes. Os indivíduos negros têm um declínio mais acentuado na função renal começando em uma idade mais precoce. Quando indivíduos negros e outras minorias adquirem insuficiência renal, geralmente têm menos probabilidade de ter conhecimento de diferentes terapias antes do início da diálise e de serem tratados com diálise domiciliar ou transplante.
O interesse na gênese dessas disparidades patológicas na doença renal tem sido o assunto de um crescente corpo de pesquisas em busca de fatores de suscetibilidade, iniciação e progressão que contribuem para as disparidades, conhecidas como o expoente humano. Os fatores a seguir são os que mais contribuem para esse quadro.
Fatores genéticos
Pacientes negros iniciando diálise são mais propensos a ter um parente que também está sendo tratado para insuficiência renal, a busca por fatores genéticos revelou que a presença de duas variantes no gene APOL1 que conferia um risco maior de doença renal não diabética e nefropatia associada ao HIV. Essas variantes, presentes em 10% a 15% da população negra, provavelmente surgiram por seleção natural na África Ocidental e na África Subsaariana devido a esses alelos variantes conferindo defesa contra Trypanosoma brucei rhodesiense, a causa da doença do sono africana. Além disso, estudos longitudinais demonstram que pessoas com duas cópias das variantes de risco APOL1 têm maior probabilidade de progredir para insuficiência renal.
É improvável que a variação genética de APOL1 seja a única responsável pela maior progressão para doença renal em pacientes negros porque há uma sobreposição considerável nas distribuições do declínio da taxa de filtração glomerular por raça e status de APOL1. Assim, outros fatores de podem ser operativos para contribuir para a insuficiência renal observada com variantes de APOL1. Não sabemos se as intervenções podem modificar o efeito do status de risco APOL1, talvez visando fatores de adicionais.
Fatores ambientais
O papel do meio ambiente é evidente em muitas disparidades, especialmente no meio socioeconômico em que a pessoa nasce, é criada e reside ao longo da vida. A presença de DRC foi associada à pobreza, mas foi mais profunda entre pacientes negros em pesquisa conduzida em uma população urbana racial e socioeconomicamente diversa. Influências socioeconômicas podem começar logo no desenvolvimento fetal (por exemplo, baixo peso ao nascer e número de néfrons) e afetar a suscetibilidade a doenças na vida adulta (por exemplo, pressão alta e glicemia alterada). Moradia, ambiente doméstico, fatores estressantes da vizinhança e toxinas são outras exposições ambientais importantes.
Fatores comportamentais
As crenças de saúde podem afetar comportamentos e estilos de vida, como práticas alimentares, atividade física, envolvimento com provedores e doação de órgãos. Por exemplo, dietas com alta carga ácida (pobre em frutas e vegetais) que são mais comuns em pacientes negros estão associadas à progressão para danos renais e falência. A insegurança alimentar influenciada pelo nível socioeconômico está associada à progressão para insuficiência renal, parcialmente mediada por fatores nutricionais, como a carga ácida da dieta.
Acesso aos sistemas de saúde
As populações minoritárias parecem estar mais mal preparadas quando desenvolvem insuficiência renal. O atendimento nefrológico pré-diálise está ausente com mais frequência em pacientes negros e hispânicos do que em pacientes brancos e demonstrou afetar os resultados de longo prazo, como a mortalidade.
Pacientes negros têm menos probabilidade de obter acesso à lista de espera para transplante de rim e menos probabilidade de receber transplante de rim.
Quando em diálise, eles são menos propensos a usar terapias caseiras que podem oferecer uma melhor qualidade de vida. O menor conhecimento sobre terapias alternativas pode derivar de tempo inadequado para, ou falta de, educação em saúde e tomada de decisão compartilhada paciente-provedor. Paradoxalmente, os pacientes negros em diálise têm melhor sobrevida do que os pacientes brancos, um fenômeno mal compreendido, apesar das investigações sobre as diferenças no estado de saúde.
Alcançando Equidade e Justiça na Saúde
O que deve ser feito para corrigir as disparidades que vemos há tanto tempo? Primeiro, devemos reconhecer que o tratamento da doença em seu estágio final é caro, pessoal, financeiro e socialmente. Em segundo lugar, o espectro de contribuintes da exposição humana que conspiram para comprometer a saúde de forma diferenciada para as minorias étnicas é complexo, muitas vezes variando para resultados diferentes. Portanto, fornecer a todos o mesmo limite para iniciar intervenções para enfrentar os desafios de saúde pode representar igualdade, mas dar a todos as intervenções de que precisam (ou seja, equidade) será muito mais eficaz. Uma paleta de conhecimento molecular e terapêutica de ponta, juntamente com ferramentas de ciência de implementação, combinando intervenções ambientais, econômicas, comportamentais, de atendimento e políticas, fazem parte do arsenal.
Ainda mais poderosa é a justiça por meio da eliminação das causas sistêmicas da desigualdade, evitando assim as disparidades.
Finalmente, há tensão entre ignorar a diversidade nas decisões clínicas a fim de ser neutro quanto à raça e reconhecer as diferenças raciais para oferecer medicamentos mais precisos. Ignorar a diversidade é uma oportunidade perdida de compreender a exposição que leva à doença ou à saúde. A ciência sobre as disparidades, o aprendizado sobre cuidados clínicos com diversos pacientes e a educação sobre a igualdade na saúde informam e aprimoram toda a medicina e a saúde humana.
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Referências
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Conteúdo elaborado por Diego Arthur Castro Cabral.