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ABDOME AGUDO: Você sabe como diagnosticar?

ABDOME AGUDO: Você sabe como diagnosticar?

Texto revisado pelo Dr. Ricardo Hoppen-Cirurgião do Aparelho Digestivo e Professor do Centro Universitário de Pato Branco-UNIDEP

Cenário: Pronto socorro

Paciente chega com um quadro clínico de dor abdominal aguda e de início súbito.

Você sabe como proceder?

            Abdômen agudo é uma das principais causas de atendimentos em caráter de urgência na prática médica. É caracterizada pelo início súbito de dor abdominal a qual é responsável por trazer o paciente ao serviço de atendimento. O diagnóstico correto deste quadro, dentro do tempo adequado a cada situação, melhora muito o prognóstico do paciente reduzindo as complicações e a mortalidade.
            Didaticamente podemos classificar inicialmente o abdome agudo em 5 grupos etiológicos: inflamatório, perfurativo, vascular, hemorrágico e obstrutivo. Confira os principais exemplos no quadro abaixo:

        A anamnese minuciosa, mesmo o paciente apresentando dor aguda, constitui-se na primeira grande ferramenta orientadora das hipóteses diagnósticas. O exame físico fundamenta a anamnese e pode ajudar na quantificação inicial da gravidade do caso e da necessidade de medidas de tratamento mais urgentes.

      Essa primeira abordagem, anamnese e exame físico, já indicarão se teremos tempo hábil para a realização de exames diagnósticos complementares sem comprometer o paciente e sem retardar seu tratamento, se estamos diante de um quadro de abdome agudo de tratamento clínico, de tratamento cirúrgico de urgência ou de emergência. Afinal, o diagnóstico de abdome agudo nem sempre significa intervenção cirúrgica.

            Na anamnese existem aspectos importantes que não podemos deixar de investigar e de detalhar.

  • A dor abdominal é o componente principal do quadro. É preciso caracterizar a dor em todos os aspectos:  
  1. Qual o local dessa dor: “Poderia me mostrar/apontar onde é essa dor?”
  2. Tipo da dor: “É uma dor que aperta e solta? É uma dor que parece que corta?”
  3.  Intensidade: “De 0 a 10, sendo 0 nenhuma dor e 10 a maior dor que você já sentiu na sua vida, você consegue definir um número para essa dor?”
  4. Irradiação: “Dói apenas nesse lugar ou sente que essa dor ‘anda’? Para onde essa dor ‘caminha’?”
  5. Início e duração: “Há quanto tempo começou? Essa dor é continua ou ela passa?”
  6. Como começou/existe algum fator desencadeante: “Como começou? O senhor estava fazendo algo quando sentiu isso pela primeira vez? Começou rápida/súbita?”
  7. Fatores de melhora e/ou de piora: “Existe alguma posição em que o senhor sente alívio dessa dor (posição antálgica)? Comer melhora ou piora ou não interfere?”
  8. Existe algum sintoma associado: “Sente alguma coisa junto/além dessa dor?” Se sim: o que? Qual sintoma começou primeiro?
  9. Evolução da dor: “Essa dor sempre foi desse jeito ou o senhor sente que ela piorou com o passar do tempo? Ela melhorou com o passar do tempo? Sempre teve essas características?”
  • Antecedentes de náuseas e vômitos: no abdome agudo deve-se investigar sobre esses sintomas, pois é comum seu aparecimento. Investigar se surgiram junto com a dor ou quanto tempo após o início da a dor. Questionar ao paciente sobre as características do vômito (alimentares ou biliosos) como seu aspecto, conteúdo, quantidade, consistência, coloração e frequência na qual ocorrem.
  • Parada de eliminação de gazes e fezes: pode ocorrer por obstrução mecânica ou por falta de funcionalidade orgânica. Deve-se questionar sobre quando o paciente evacuou pela última vez, e quando foi a última eliminação de flatos.
  • Doenças abdominais e/ou cirurgias prévias: Investigar situações prévias em que a doença pode evoluir para quadro inflamatório, obstrutivo ou perfurativo assim como intervenções cirúrgicas que tragam complicações. Por exemplo: doença diverticular do cólon, hérnias abdominais, doença péptica ulcerosa, doenças inflamatórias intestinais, aneurismas vasculares, doença inflamatória pélvica, calculose renal, entre outras.
  • Doenças sistêmicas associadas: diabetes, doenças neurológicas, hipertensão arterial, doenças autoimunes entre outras. Algumas destas comorbidades podem, em um quadro de abdome agudo, trazer alterações de sensibilidade e sensação dolorosa dificultando a caracterização do início da dor e postergando o tempo para que o paciente procure atendimento pela primeira vez.
  • Uso de medicamentos: Uso prolongado e/ou inadequado de certos medicamentos pode acarretar a um quadro de abdome agudo. Não esquecer de questionar o uso de anticoagulantes, de ácido acetilsalicílico e anti-inflamatórios não esteroidais (AINE’s).
  • Antecedentes ginecológicos e obstétricos: Investigar histórico ginecológico de doenças e seus tratamentos, histórico obstétrico, ciclo menstrual. Paciente pode, por exemplo, ter um cisto rompido ou uma gravidez ectópica.

            O exame físico deve ser minucioso, focado e realizado em tempo hábil para não atrasar a instituição de medidas terapêuticas clínicas ou cirúrgicas.

            A alteração de sinais como frequência cardíaca, pressão arterial, presença ou não de pulsos periféricos, assim como presença de palidez cutânea ou cianose na chegada do paciente podem indicar a presença de um quadro com maior gravidade e pior prognóstico.

            O exame físico abdominal deve ser completo!

  • Inspeção buscando abaulamentos locais (p.ex. hérnias), distensão abdominal, cicatrizes cirúrgicas.
  • À percussão dos quadrantes podemos ter indícios de situações como pneumoperitôneo (timpanismo na área hepática ou sinal de Joubert).
  • Auscultar todos os quadrantes abdominais a procura de ruídos hidroaéreos (o ambiente de pronto socorro ou sala de emergência nem sempre favorecem essa prática).
  • Além disso, deve-se palpar delicadamente todo o abdome, avaliando o local mais doloroso, a presença ou não de massa abdominal palpável e suas características, a irradiação da dor pela palpação. Avaliar sempre se existem sinais de irritação peritoneal localizada ou difusa em todo abdome. Essa avaliação faz-se pela palpação e descompressão brusca da parede abdominal o que causará dor e desconforto ao paciente.

            O exame de toque retal dever ser parte integrante do exame físico principalmente no paciente em que há suspeita de sangramento do trato gastrointestinal. O exame da bolsa escrotal pode ajudar na detecção de quadros herniários ou torções de testículo. Nas pacientes do sexo feminino o toque vaginal deve ser realizado também.      

            Realiza-se também a pesquisa de dor nas lojas renais através da percussão da região lombar (sinal de Giordano).

            É de extrema importância o médico ter conhecimento de causas extra-abdominais que podem simular um abdome agudo como: infarto agudo do miocárdio, pneumonias, cetoacidose diabética, herpes zoster, fibromialgia, entre outras.

           Ao ter conhecimento dessas patologias é possível suspeitar delas ou descartá-las durante a realização de uma boa anamnese e exame físico.
            Cada um dos tipos de abdome agudo citados anteriormente possui sinais e sintomas característicos, além de exames que podem auxiliar tanto no diagnostico como na conduta. Observe no esquema abaixo:  

             A realização de exames complementares laboratoriais ou de imagem depende da suspeita clínica levantada durante a história e o exame físico. Além dos exames de laboratório e de imagem muitos casos de abdome agudo têm seu diagnostico confirmado apenas na realização de uma videolaparoscopia ou de uma laparotomia exploradora.

Mas o que cada exame pode indicar ou elucidar?

            Através da análise do hemograma é possível identificar a presença de anemias e infecções bacterianas que quando presentes no início do quadro podem indicar indício de mau prognóstico.

            No exame comum de urina podemos identificar a presença de leucocitúria ou hematúria sugerindo quadros infecciosos da via urinária ou obstrutivos (litíase) como causas do abdome agudo.

            A alteração na dosagem da amilase e da lipase auxilia na suspeita do diagnóstico das pancreatites agudas.

            Outros exames laboratoriais como coagulograma, provas de função hepática, teste de gravidez, sorologias específicas, dosagem de ureia e creatinina sérica, gasometria, podem ser úteis de acordo com a suspeita diagnostica do médico.

            Nos exames de imagem podemos dispor das radiografas simples convencionais de tórax e abdome, a ultrassonografia abdominal, a tomografia computadorizada, e os estudos angiográficos convencionais ou por angiotomografia que podem auxiliar ou definir o diagnóstico de abdome agudo.

            O exame radiográfico simples do abdome é fácil e simples de ser realizados e deve ser solicitado na maioria os casos de abdômen agudo. Esse exame traz informações úteis para o diagnóstico de quadros de abdome agudo perfurativo, inflamatório e obstrutivo. Como, por exemplo, em quadros de pneumoperitônio, tumorações inflamatórias, íleo paralitico e distensão de alças a montante da oclusão. É possível observar outras alterações como elevação da cúpula frênica, líquido intra-abdominal, opacidade ou velamentos, distensão de intestino delgado ou dos cólons, edema de alças intestinais, íleo regional, dilatação colônica, níveis líquidos hidroaéreos, aerobilia, corpos estranhos, imagens de abscesso e cálculos vesiculares, renais e ureterais.

            A ultrassonografia é um exame barato, não invasivo, realizado na beira do leito não exigindo a remoção do paciente, e que pode auxiliar no diagnóstico de algumas causas de abdome agudo como colecistite, apendicite aguda, sinais de diverticulite aguda, ruptura de uma gravidez ectópica e torção ovariana. É útil também na identificação de líquido livre na cavidade abdominal e de complicações como abcessos, empiema e perfurações.

            A tomografia permite identificar lesões infamatórias, perfurações, oclusões (mecânicas ou funcionais), abscessos, oclusões vasculares, neoplasias e doenças associadas. É particularmente útil para a avaliação de causas retroperitoniais de abdome agudo.

   Para facilitar, o diagnóstico é realizado de acordo com o algoritmo abaixo:

Fonte: ZATERKA, Shlioma; EISIG, Jaime Natan. Tratado de gastroenterologia: da graduação a pós-graduação. São Paulo: Atheneu, 2011.

COMO É O TRATAMENTO?

O tratamento depende da etiopatogenia do abdome agudo.

            Se o paciente está instável hemodinamicamente, com sinais de perdas sanguíneas ou sinais de sepse é necessário primeiramente realizar a ressuscitação com fluidos e/ou drogas vasoativas buscando a estabilização. Ainda na presença de infecção generalizada é necessário administrar antibióticos de amplo espectro em tempo hábil. Na suspeita de emergência cirúrgica com base na apresentação ou achados físicos, o cirurgião deve ser chamado e participar da continuidade da avaliação.

            Em resumo o tratamento do abdome agudo consiste em:

  • Abdome agudo inflamatório: o objetivo do tratamento é o controle da causa inflamatória, da infecção e da fonte de contaminação, com exérese do órgão ou da víscera comprometida se necessário, além de realizar drenagens amplas e suturas. O uso de antibioticoterapia de amplo espectro deve ser avaliado de acordo com as condições clínicas de cada paciente.
  • Abdome agudo perfurativo: o tratamento irá depender do órgão perfurado, do tempo de evolução, da contaminação ou não da cavidade peritoneal e do estado geral do paciente. Na maioria dos casos é realizado tratamento cirúrgico com a sutura simples da perfuração, sendo necessária a lavagem exaustiva da cavidade peritoneal e a drenagem adequada dela. Em outros casos também está indicada a ressecção do segmento perfurado. Se houver contaminação da cavidade peritoneal ao invés de anastomoses deve-se optar pela ileostomia ou colostomia.
  • Abdome agudo vascular ou isquêmico: geralmente quando o diagnostico é realizado já existe necrose de diversos segmentos das vísceras acometidas e então o tratamento cirúrgico consiste em realizar a ressecção da área isquêmica e efetuar a reconstrução do trânsito intestinal. Se houver obstrução arterial deve-se realizar a desobstrução ou a revascularização.
  • Abdome agudo hemorrágico: o tratamento irá depender da víscera lesada. Podendo ser realizado suturas e hemostasias do órgão lesado ou a sua retirada parcial ou total. Em casos traumáticos deve-se lembrar que pode haver lesão de fígado e baço, sendo que em pacientes estáveis com lesões não extensas pode ser realizado o tratamento clínico conservador, mantendo o paciente sob observação.

O abdome agudo requer rápida intervenção tanto no diagnostico quanto no tratamento.  

        É um quadro clínico que pode se apresentar de maneira sutil ou obvia, por isso é necessário ter conhecimento, experiência e alto grau de suspeição para realizar seu reconhecimento. Além disso, conseguir avaliar se existe tempo hábil para a realização dos exames diagnósticos complementares ou se deve ser feita uma intervenção imediata com a realização da ressuscitação. E por fim, saber se existe a indicação cirúrgica ou não e qual o melhor tempo para sua indicação.

            Espero que tenha ficado claro, e que agora você saiba como proceder no pronto socorro se chegar um paciente com um quadro clínico de dor abdominal aguda e de início súbito.

 

Referências:

PATTERSON, J. W.; SARANG KASHYAP; DOMINIQUE, E. Acute Abdomen. Disponível em: <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459328/>. Acesso em: 4 dez. 2020.

‌ZATERKA, Shlioma; EISIG, Jaime Natan. Tratado de gastroenterologia: da graduação a pós-graduação. São Paulo: Atheneu, 2011.

             

 

Academia Médica
Ana Carolina Sena
Ana Carolina Seguir

Acadêmica de medicina do Centro Universitário de Pato Branco (UNIDEP). "Explore the world. Nearly everything is really interesting if you go into it deeply enough" - R. Feynman

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