A colite ulcerativa (UC) representa uma das principais variantes da doença inflamatória intestinal (DII). Esta condição é marcada por episódios alternados de recaída e remissão, exigindo uma gama diversificada de tratamentos para administrar cada fase. Embora não exista uma cura definitiva, o principal objetivo terapêutico é amenizar os sintomas, promover uma melhor qualidade de vida e prevenir possíveis complicações.
Nesta publicação, nos propomos a discutir a epidemiologia, patofisiologia, diagnóstico e tratamento da UC, tomando como base as recomendações do estudo veiculado no JAMA Network Open em 12 de setembro de 2023.
1. EPIDEMIOLOGIA
Revisões sistemáticas indicam que a incidência de colite ulcerativa (UC) cresceu na segunda metade do século XX no mundo ocidental, mas desde 1990, 83% dos estudos apontam uma estabilização ou declínio na incidência nos países ocidentais. Notavelmente, a Escandinávia apresenta a maior incidência, superando 40 por 100.000. Em contrapartida, no Canadá e Escócia, a prevalência de UC aumentou até 3% anualmente, atingindo estimativas superiores a 400 por 100.000 em 2023.
Países recém-industrializados da Ásia e América Latina também mostraram um aumento na incidência de UC. No Brasil, houve crescimento de 14,9% ao ano entre 1988 e 2012. No Japão, a prevalência saltou de 18,1 por 100.000 em 1991 para 173 por 100.000 em 2014.
Quanto à idade de diagnóstico, a UC é comumente identificada entre a segunda e terceira décadas de vida. Em 2011, a expectativa de vida para indivíduos com UC no Canadá era de 80,5 anos para mulheres e 76,7 para homens, comparada a 86,3 e 81,4 anos, respectivamente, para aqueles sem a doença.
2. PATOFISIOLOGIA
A origem da colite ulcerativa (UC) é complexa e é influenciada pela interação de fatores genéticos e ambientais.
✅ Interação Gene-Ambiente: Esta doença surge devido a uma resposta imunológica anormal do corpo ao microbioma intestinal, um vasto ecossistema composto por aproximadamente 1 trilhão de bactérias, vírus e fungos que residem no intestino. Mais de 200 loci genéticos foram identificados como associados à UC, evidenciando a forte componente genética da doença. No entanto, fatores ambientais também têm um papel fundamental, pois podem influenciar a diversidade e composição desse microbioma, predispondo um indivíduo à UC.
✅ Desenvolvimento de Terapias: A compreensão aprofundada da patogênese da UC permitiu avanços significativos no tratamento da doença. Como ilustrado na Figura abaixo, diversas moléculas e vias de sinalização estão envolvidas na inflamação associada à UC. Terapias foram desenvolvidas para intervir nestas vias, incluindo:
- Infliximab, que inibe o fator de necrose tumoral (TNF).
- Vedolizumab, que age sobre a integrina α4β7.
- Ustekinumab e Mirikizumab, que atuam sobre as interleucinas (IL) 12 e IL-23, moléculas essenciais para a mediação da resposta inflamatória.
Fonte:
JAMA. 2023.doi:10.1001/jama.2023.15389
Além disso, foram desenvolvidas moléculas pequenas orais, como o tofacitinib, que inibe uma enzima chamada janus quinase (JAK), e o ozanimod, que modula o receptor de esfingosina-1-fosfato. Estes têm mostrado ser eficazes ao interferir na resposta imune associada à UC.
Esta visão abrangente da patofisiologia, juntamente com a representação visual da Figura, proporciona uma perspectiva esperançosa para os pacientes com UC e reforça a importância da investigação contínua nesta área.
3. DIAGNÓSTICO
O diagnóstico da colite ulcerativa (UC) é estabelecido com base numa combinação de sintomas gastrointestinais, marcadores bioquímicos, colonoscopia e patologia.
✅ Marcadores Sanguíneos e de Fezes: Embora os resultados dos exames de sangue possam ser normais, em casos de doença mais severa, podem ser observados anemia, leucocitose, trombocitose e nível elevado de proteína C-reativa. Outro marcador relevante é a calprotectina fecal, uma proteína liberada por neutrófilos, que ajuda a distinguir a UC de distúrbios funcionais, como a síndrome do intestino irritável. Esta tem uma sensibilidade de 0,89 e especificidade de 0,81 para diferenciar Doença Inflamatória Intestinal (IBD) de diagnósticos não IBD usando um limite de 50 μg/g.27
✅ Endoscopia: A aparência endoscópica da UC começa na junção anorretal, mostrando inflamação contínua, circunferencial e difusa sem interrupção até uma clara zona de transição entre a mucosa inflamada e a saudável. Uma biópsia da mucosa inflamada pode revelar alterações arquitetônicas crônicas, como criptas distorcidas e glândulas ramificadas.
✅ Exclusão de Outras Causas: O diagnóstico da UC exige a exclusão de outras causas de colite, incluindo causas infecciosas (como salmonela e shigella), isquêmicas, radiação (por exemplo, devido ao tratamento do câncer de próstata) e medicamentos (como anti-inflamatórios não esteroidais). Cerca de 3% a 6% dos adultos diagnosticados com UC têm Clostridioides difficile concomitantemente, tornando os estudos de fezes infecciosas uma parte importante da avaliação diagnóstica.
✅ Diferenciação da Doença de Crohn: Exames como colonoscopia, patologia e imagens do intestino delgado podem ajudar a diferenciar UC da doença de Crohn. Testes sorológicos não são recomendados para essa diferenciação. Se não for possível distinguir entre UC e doença de Crohn, o diagnóstico é classificado como IBD não especificado.
✅ Localização da Doença: A UC é categorizada conforme sua localização, uma vez que a extensão da inflamação colônica está relacionada à gravidade da doença e influencia a gestão clínica. A Classificação de Montreal divide a localização da doença em três segmentos: proctite, colite do lado esquerdo e pancolite.
✅ Estratificação de Risco por Atividade da Doença: A estratificação de risco da UC ativa varia de leve a moderada a severa, baseada em manifestações clínicas e avaliação endoscópica. A UC aguda severa é a forma mais grave da UC e pode ser fatal. Em casos de UC aguda severa, é necessária hospitalização e a condição pode resultar em complicações como megacólon tóxico, perfuração, hemorragia e infecções secundárias.
Esta visão abrangente do processo diagnóstico enfatiza a complexidade da avaliação e gestão da colite ulcerativa.
4. TRATAMENTO
O tratamento da colite ulcerativa (UC) é personalizado de acordo com a localização e a gravidade da doença. Os principais objetivos são manter a qualidade de vida relacionada à saúde, prevenir complicações como o câncer colorretal e induzir e manter a remissão clínica.
✅ UC Leve a Moderada:
- A escolha do tratamento para a UC leve a moderada é orientada pela localização e atividade da doença.
- A primeira linha de tratamento envolve o uso de 5-aminossalicilato (5-ASA), como mesalamina.
- Estudos mostraram a eficácia dos supositórios de 5-ASA na indução da remissão em casos de proctite.
- Para casos mais extensos de UC, a combinação de terapias orais e tópicas de 5-ASA é recomendada.
- Em situações de resistência ao tratamento, corticosteroides podem ser usados para induzir a remissão.
- As diretrizes atuais não recomendam probióticos, curcumina ou transplante fecal microbiano para tratar UC leve a moderada devido à falta de evidências de alta qualidade.
✅ UC Moderada a Grave:
- Pacientes não hospitalizados com UC ativa moderada a grave ou aqueles que não respondem a 5-ASA e/ou terapia budesonida podem necessitar de corticosteroides orais, como a prednisona.
- Os corticosteroides orais não são usados como terapia de manutenção devido à falta de eficácia a longo prazo e potenciais efeitos adversos.
- Os thiopurinos são recomendados como agentes poupadores de esteroides em indivíduos dependentes de esteroides.
- Há várias opções de agentes biológicos, como os anti-TNF (infliximab, adalimumab, golimumab), vedolizumabe, ustekinumabe e mirikizumabe.
- Os inibidores de JAK, como tofacitinibe, filgotinibe e upadacitinibe, têm demonstrado eficácia tanto na indução quanto na manutenção da remissão em UC.
- Outro agente em destaque é o ozanimod, uma pequena molécula oral que modula o receptor de esfingosina-1-fosfato. Entretanto, deve ser usado com cautela em pacientes com determinadas condições cardíacas.
✅ Estratégias e Considerações Terapêuticas para Colite Ulcerativa Avançada
- 30-60% dos pacientes respondem à terapia avançada.
- Melhores resultados são observados em pacientes sem experiência prévia com medicamentos biológicos.
- A terapia deve ser individualizada ao invés de uma abordagem genérica.
- Existem tratamentos preferenciais para indivíduos com UC que apresentam manifestações extraintestinais.
- Vedolizumab é recomendado para idosos e aqueles com comorbidades como câncer, devido à sua natureza seletiva para o intestino.
- As decisões sobre a terapia seguinte são influenciadas pela preferência da via de administração, terapias anteriores e motivo para descontinuação das terapias anteriores.
- Planos de saúde podem favorecer biossimilares de baixo custo.
✅ Comparação Direta entre Biológicos
- Falta de ensaios comparativos entre biológicos.
- Um ensaio mostrou vedolizumab superior ao adalimumab.
- Análises de redes indicaram que infliximab foi superior a outros agentes anti-TNF. Ustekinumab e tofacitinib mostraram-se superiores ao vedolizumab em pessoas com exposição anterior a agentes anti-TNF.
✅ Combinação de Terapias Biológicas
- Combinar biológicos com diferentes alvos pode ser uma estratégia alternativa, mas requer mais pesquisa.
✅ Indivíduos Hospitalizados com UC Aguda Grave
- Administração de corticosteroides intravenosos é recomendada.
- Terapias avançadas são beneficiadas se não houver resposta no terceiro dia.
- Infliximab é o agente de resgate mais comum.
- Tofacitinib pode ser usado como terapia de resgate.
✅ Monitorização, Manutenção da Saúde e Câncer Colorretal
- Após alcançar a remissão clínica, é importante monitorar desfechos reportados pelo paciente, manter a saúde e vigiar o câncer colorretal.
- A vigilância de displasia deve começar 8-10 anos após o diagnóstico.
✅ Colectomia
- Opção para pacientes que não respondem ao tratamento médico.
- A longo prazo, pacientes com colectomia têm alta qualidade de vida, mas precisam de acompanhamento contínuo.
✅ Complicações após IPAA
- Pouchitis é a complicação mais comum.
- O tratamento de pouchitis aguda é com terapia antibiótica.
- Pouchitis crônica é mais difícil de gerenciar e pode exigir terapia biológica.
A figura abaixo, extraída do estudo original, apresenta a estratificação de risco com base na gravidade da doença, direcionando algoritmos para o tratamento de UC de leve a moderada, de moderada a grave e Colite Ulcerativa Aguda Grave (ASUC).
✅ Considerações Finais
A colite ulcerativa é uma doença complexa e multifatorial, cuja gestão requer uma abordagem individualizada. Com as novas opções terapêuticas, a maioria dos pacientes com UC pode esperar uma melhora significativa nos sintomas e na qualidade de vida.
A investigação na área da UC tem avançado rapidamente, e novos medicamentos estão constantemente a ser desenvolvidos e avaliados. A otimização da terapia, monitorização adequada e educação do paciente são fundamentais para o sucesso no manejo da UC.
Com o apoio contínuo dos profissionais de saúde, os pacientes com UC têm a esperança de alcançar a remissão duradoura e uma vida saudável.
Referência:
Gros B, Kaplan GG. Ulcerative Colitis in Adults: A Review. JAMA. 2023;330(10):951–965. doi:10.1001/jama.2023.15389