A DPOC, é uma doença inflamatória crônica que afeta brônquios e vias aéreas causando inflamação e destruição de unidades funcionais pulmonares devido a produtos inalatórios tóxicos, onde o mais comum está ligado ao hábito do tabagismo.
As exacerbações da DPOC são causas comuns de admissão hospitalar. Dos pacientes que internam e sobrevivem a uma exacerbação, cerca de 15% não retorna ao seu nível funcional basal. Sendo assim, o rápido reconhecimento de uma exacerbação, e tratamento adequado são fundamentais na redução de morbo-mortalidade dessa população.
O diagnóstico no geral é clinico e baseado nos seguintes sinais e sintomas:
- Piora da dispneia
- Aumento do volume do escarro
- Mudança na coloração do escarro
Ao exame, paciente pode apresentar-se taquidispneico, taquicardico, fácies de ansiedade e com presença de dessaturação em ar ambiente.
As causas mais comuns de exacerbações são:
- Vírus respiratórios como influenza ou adenovírus
- Bactérias: pneumococo, hemófilos e moraxella que podem causar pneumonia, sinusite ou traqueobronquite
- Piora do processo inflamatório intra-pulmonar
Além dessas causas, é importante durante a história e exame físico avaliar a presença de insuficiência cardíaca, arritmias, pneumotórax., embolia pulmonar, entre outros...
Na avaliação da gravidade e das etiologia da exacerbação é importante realizar:
- Radiografia de tórax ou tomografia de tórax.
- Gasometria arterial em todos os pacientes com SpO2 < 90%
- Exames laboratoriais na suspeita de etiologias infecciosas
- Exame de cultura e antibiograma de escarro na suspeita de infecção respiratória
- Ecocardiograma na suspeita de doenças cardíacas ou embolia pulmonar.
Todos os pacientes que se apresentam ao setor de emergência com quadro compatível com exacerbação moderada a grave necessitam de monitorização por oximetria de pulso, pressão arterial e eletrocardiograma.
O tratamento baseia-se em oxigenioterapia a fim de manter a SpO2 em 90-92% em fluxos baixos de 1-3 litros por minuto para evitar hipercapnia grave.
Iniciar tratamento com broncodilatadores, beta2-agonistas e anticolinérgicos para todos os pacientes, a cada 20 min na primeira hora e na sequência de hora em hora até a melhora.
Corticosteroides sistêmicos também estão indicados em todas as exacerbações moderadas a graves. Podendo ser usados em formulações orais ou venosas, as formulações venosas são reservadas para pacientes que estão impossibilitados de utilizar a via oral. Sugere-se Metilprednisolona 40-60mg EV 6;6h por 3 dias e após esse período prednisona 60mg via oral por 14 dias.
A utilização de antibioticoterapia se baseia na purulência do escarro, ou evidência de infecção pulmonar em exames de imagem ou exacerbações graves. Os esquemas mais comuns contemplam Cefalosporinas de 3ª geração (ceftriaxone 1g EV 12;12h) associados a um macrolídeo (Azitromicina 500mg EV 1x ao dia ou Claritromicina 500mg EV 12;12h) ou esquemas com quinolona respiratória (levofloxacino 750mg EV 1x ao dia).
Indicações de suporte ventilatório
Em pacientes com DPOC agudizado e sinais de insuficiência respiratória refratária às medidas iniciais medicamentosas, está indicada a realização de ventilação não invasiva (VNI), salvo contraindicações.
As indicações de VNI no DPOC agudizado são:
- Uso de musculatura acessória ou movimento abdominal paradoxal
- Acidose respiratória *
- Taquipneia com FR > 25 irpm
* hoje segundo as diretrizes mais atuais não toleramos nível mínimo de pH, exceto em pacientes que evoluam com queda do nível de consciência necessitado de intubação oro-traqueal imediata.
Aos pacientes com DPOC agudizado que não respondem a VNI ou que possuam contraindicações para tal, indicamos a intubação orotraqueal.
É fundamental que todo paciente DPOC agudizado em VNI seja monitorizado com oximetria de pulso contínua, pressão arterial e eletrocardiograma. É indicada a realização da gasometria arterial na admissão e 30 min após a VNI para avaliar as respostas clínica e gasométrica frente às medidas instituídas.
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Fontes:
GOLD 2019
Official ERS/ATS clinical practice guidelines: noninvasive ventilation for acute respiratory failure 2017.
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Roberta Fittipaldi é doutora em Ventilação Mecânica pela FMUSP, especialista em Educação Médica pela Harvard TH Chan e médica atuante nas UTIs do Hospital Israelita Albert Einstein e INCOR/HC.
É também colaboradora da Academia Médica e professora do curso Ventilação Mecânica Para Não Intensivistas, um curso para relembrar conceitos básicos e aprender ainda mais sobre Ventilação Mecânica, com o intuito de melhorar a qualidade e segurança do paciente, intensivo ou não, que necessita de suporte ventilatório.