A síndrome respiratória aguda grave coronavírus 2 (SARS-CoV-2), o vírus que causa a doença coronavírus 2019 (covid-19), continua a se espalhar em todo o mundo. Mortes entre pessoas com covid-19 foram parcialmente atribuídas a tromboembolismo venoso e trombose arterial. Em ambientes de terapia intensiva, a prevalência de tromboembolismo venoso entre pacientes com covid-19 foi relatada em cerca de 30%. Em resposta, várias organizações especializadas, incluindo a American Society of Hematology, International Society on Thrombosis and Haemostasis, CHEST Guideline and Expert Panel, e outras recomendaram anticoagulação profilática para pacientes admitidos com covid-19, que não têm contraindicação para esse tratamento, para reduzir o risco de tromboembolismo.
COVID-19 e coagulação
A COVID-19 está relacionada com a presença de microtrombos nos alvéolos pulmonares. Esses microtrombos pulmonares intravasculares foram associados ao desenvolvimento de hipoxemia nos estágios iniciais da síndrome do desconforto respiratório do adulto (SDRA) na COVID-19, que é provavelmente devido a uma incompatibilidade ventilação / perfusão criada por mudanças no fluxo sanguíneo microcirculatório e aumento subsequente do espaço morto.
Um dos mecanismos propostos de trombose imunomediada na COVID-19 é devido as interações do sistema inflamatório e de coagulação. A interação direta SARS-CoV-2 - plaqueta resulta em altos níveis de ativação plaquetária, promovendo um estado pró-trombótico. O trauma viral direto e a inflamação resultante levam a elevações do fibrinogênio por meio da IL-6, ativação de leucócitos, ativação dos neutrófilos, ativação de células endoteliais e liberação de mediadores inflamatórios. A ativação subsequente de fatores teciduais e das vias de ativação da cascata de coagulação potencializam ainda mais um estado de hipercoagulabilidade, que leva ao desenvolvimento de complicações tromboembólicas em pacientes.
Já a trombose pulmonar primária pode ser sustentada pelos mecanismos propostos de lesão endotelial mediada pela enzima conversora de angiotensina pulmonar 2 (ACE2), pela tempestade de citocinas causada pela doença que gera um estado de hipercoagulabilidade na COVID-19.
Mas e a anticoagulação, é realmente eficaz?
Para responder essa pergunta um grupo internacional de pesquisadores liderados por Christopher T Rentsch elaborou um estudo de Coorte observacional que contou com mais de 4 mil pacientes para responder essa pergunta.
E a resposta foi: Sim! A anticoagulação precoce (primeiras 24 horas de hospitalização) foi associada a uma redução de mortalidade dos pacientes com COVID-19.
Os principais resultados foram:
De 4.297 pacientes internados com covid-19, 84,4% receberam anticoagulação profilática dentro de 24 horas da admissão. Mais de 99% (n = 3600) dos pacientes tratados receberam heparina ou enoxaparina subcutânea. 622 mortes ocorreram dentro de 30 dias da admissão hospitalar, 513 entre aqueles que receberam anticoagulação profilática. A maioria das mortes ocorreu durante a internação hospitalar.
A incidência cumulativa de mortalidade em 30 dias foi de 14,3% entre aqueles que receberam anticoagulação profilática e 18,7% entre aqueles que não a fizeram. Além disso, o grupo anticoagulado obteve uma redução de 27% no risco de mortalidade em 30 dias.
Associações semelhantes foram encontradas para mortalidade de pacientes hospitalizados e início de anticoagulação terapêutica. O recebimento de anticoagulação profilática não foi associado ao aumento do risco de sangramento que necessitou de transfusão.
Quais anticoagulantes foram incluídos nesse estudo?
No estudo foram comparadas a anticoagulação profilática nas primeiras 24 horas de internação hospitalar com nenhum recebimento de anticoagulação no mesmo período. O desfecho primário foi a mortalidade dentro de 30 dias da admissão hospitalar, que incluiu óbitos intra-hospitalares (aqueles durante a admissão hospitalar) e aqueles que ocorreram após a alta.
Os pesquisadores também consideraram o início dos níveis terapêuticos de anticoagulação após as primeiras 24 horas de admissão como um substituto para a deterioração clínica, incluindo eventos tromboembólicos. Para todos os desfechos, eles acompanharam os pacientes desde a data de admissão hospitalar até a primeira data do desfecho em no máximo 30 dias.
Os níveis o tipo e a dose dos anticoagulantes foram resumidos na tabela 1:
Abreviaturas: SC, subcutâneo; HBPM, heparina de baixo peso molecular; ACOD, anticoagulante oral direto; INR, razão normalizada internacional; TTPA, tempo parcial de tromboplastina; UI, unidade internacional. Adaptado de Early initiation of prophylactic anticoagulation for prevention of coronavirus disease 2019 mortality in patients admitted to hospital in the United States: cohort study.
E o que isso significa?
Bem, a partir desse estudo sabemos que o início precoce da anticoagulação profilática em comparação com a ausência de anticoagulação entre os pacientes em internação hospitalar devido a covid-19 foi associado a um risco reduzido de mortalidade em 30 dias e nenhum risco aumentado de eventos hemorrágicos graves.
Esses achados fornecem fortes evidências de dados reais para apoiar as diretrizes que recomendam o uso de anticoagulação profilática como tratamento inicial para pacientes com covid-19 na admissão hospitalar.
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Referências
- Rentsch, C. T., Beckman, J. A., Tomlinson, L., Gellad, W. F., Alcorn, C., Kidwai-Khan, F., ... & Freiberg, M. S. (2021). Early initiation of prophylactic anticoagulation for prevention of coronavirus disease 2019 mortality in patients admitted to hospital in the United States: cohort study. bmj, 372.
- Malas, M. B., Naazie, I. N., Elsayed, N., Mathlouthi, A., Marmor, R., & Clary, B. (2020). Thromboembolism risk of COVID-19 is high and associated with a higher risk of mortality: A systematic review and meta-analysis. EClinicalMedicine, 29, 100639.
- Page, E. M., & Ariëns, R. A. (2021). Mechanisms of thrombosis and cardiovascular complications in COVID-19. Thrombosis Research.