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AVC: do diagnóstico ao tratamento

AVC: do diagnóstico ao tratamento

Olá, amig@ leitor@, hoje vamos falar sobre um tema muito importante: o AVC. Como base para este texto, vamos ver um artigo publicado por Graeme J. Hankey na revista Lancet. Não se assuste com o tamanho da leitura, é porque tem bastante bibliografia.

EPIDEMIOLOGIA DO AVC

Para termos uma ideia, entre os anos de 1990 e 2010 houve um aumento de 68% nos incidentes relacionados ao AVC, sendo computados cerca de dez milhões de casos no início da década de 90 e chegando até os quase 17 milhões em 2010. A boa notícia é que, nessa mesma faixa de tempo, o índice de sobreviventes aumentou 84%. Segundo o autor, essa ótima notícia está relacionada a melhor prevenção e manejo do AVC, principalmente em países desenvolvidos.

DEFINIÇÃO DE AVC

O autor subdivide, em seu trabalho, o AVC e o Ataque Isquêmico Transitório. Vamos a eles: o AVC é uma perda de função neurológica focal decorrente de uma hemorragia ou infarto (isquemia) de alguma parte do cérebro ou medula espinal. E o Ataque Isquêmico Transitório nada mais é do que um quadro em que persistirem sintomas de disfunção focal por menos de 24 horas e sem evidência de exame de imagem que demonstre região de infarto cerebral(1). 

Vamos traduzir?

Basicamente, o AVC pode ser hemorrágico, que é quando há o rompimento de um vaso que nutre algum lugar do Sistema Nervoso Central (SNC) ou isquêmico, que é quando a circulação de determinada área do SNC é prejudicada por interrupção do fluxo sanguíneo por algum trombo. Se os sintomas durarem menos de 24 horas e não houver indício em exame de imagem que demonstre área de infarto cerebral, categoriza-se como Ataque Isquêmico Transitório.

DIAGNOSTICO DO AVC

Quais são os sintomas típicos do AVC? São eles: fraqueza repentina em um dos lados do corpo (unilateral), dormência, perda visual, visão de imagem duplicada (diplopia), fala ou discurso alterados, falta de equilíbrio e coordenação motora (ataxia) e tontura (vertigem). Outros sintomas incluem amnesia, dor de cabeça (cefaleia), confusão e consciência alterada(2).     

Quais são os exames utilizados? 

Segundo o autor, para avaliação primária, o teste chamado de FAST (Face, Arm and Speech Test ou teste do rosto, braço e discurso) é tão eficiente quanto o tradicional ROSIER (Recognition of Stroke in the Emergency Room, o teste de avaliação de AVC na emergência) para uma avaliação inicial do paciente(2,3). 


Para o autor, a tomografia computadorizada não contrastada tem boa sensibilidade para acidente hemorrágico recente, mas sua sensibilidade não é tão boa quando se trata de AVC isquêmico recente, ou de tamanho pequeno, ou localizado em fossa posterior. Para essa ocorrência específica, um exame aqui no artigo chamado de "imagem por difusão de ressonância magnética" (DWI-MRI) tem demonstrado excelentes resultados no AVC isquêmico(4,5).    

FATORES DE RISCO

Os fatores de risco incluem estenose carotídea, fibrilação atrial, hipercolesterolemia, hipertensão, bem como, tabagismo, abuso do álcool e diabetes mellitus(6-13).

TRATAMENTO

Nessa secção, vamos dividir tratamento em dois: o tratamento de AVC isquêmico e o do hemorrágico.

 

Tratamento AVC Isquêmico

O autor cita que a atleplase, quando administrada dentro das primeiras quatro ou cinco horas, aumenta as chances de proteção e prevenção de danos dentro de três a seis meses em um terço dos pacientes e, também, parece não afetar a mortalidade. Entretanto, seu risco está em poder aumentar as chances de hemorragia intracerebral. Apesar disso, ela se mantém como boa atuação nesse tipo de AVC quando aplicada em tratamento precoce(14). 

Falando sobre antitrombóticos, eles devem ser evitados, pelo menos nas primeiras 24 horas após uso da ateplase para que se evite transformação da área isquêmica em hemorrágica(15). 

 

Outro destaque que encontramos na literatura é que a adição de trombectomia endovascular com dispositivos (como o stent) para alteplase, dentro de seis primeiras horas de isquemia, pode dobrar a revascularização em 24h e maior chance de futura independência funcional do paciente em 90 dias(16,17). 

 

Tratamento AVC Hemorrágico

Para o tratamento do AVC hemorrágico a literatura traz o seguinte: para hemorragias intracerebrais não associadas com terapia antitrombótica, o fator ativado VII reduz o crescimento do hematoma, mas aumenta eventos tromboembólicos e não melhora resultados funcionais(18). 

Para hemorragias intracerebrais espontâneas associadas a tratamento de anticoagulação com antagonista da vitamina K, uma redução de pressão sistólica com meta abaixo dos 160 mmHg tem demonstrado redução da área de alargamento do hematoma(19). 

Cirurgias minimamente invasivas de drenagem têm se demonstrado como boa ferramenta para o futuro do tratamento de hematomas profundos(20).   

INFORMAÇÕES EXTRAS

  • Segundo consta na literatura, o uso de drogas neuroprotetivas falharam na missão de manter a parte funcional do paciente no tratamento de AVC agudo, no caso incluindo ensaios com o uso de citicolina, albumina em alta dose e sulfato de magnésio(21). 

 

O uso imediato da aspirina tem se mostrado como um fator que reduz pela metade a taxa de recorrência de AVC  entre as primeiras seis e 12 semanas(22). 

A redução de concentração do colesterol LDL em apenas 1 mmol/L com estatinas já reduz a chance de AVC recorrente em 12%(23). 

Aos pacientes que estão em processo de anticoagulação pelo dabigatran, caso haja sangramento ou necessitem de procedimento de urgência, o efeito anticoagulante do dabigatran pode ser revertido pelo idarucizumab(24). 

Em conclusão, amig@ leitor@, o maior desafio relacionado ao AVC, seja ele qual for, é fornecer um tratamento rápido e eficaz ao paciente. Notamos que o tratamento precoce ajuda (e muito) nos resultados finais. Sendo assim, é vital investir em tratamentos que sejam eficientes, mas sempre pensando na disponibilidade.

Para que seja minimamente aceitável, o tratamento deve abranger a população que não possui recursos tanto para realização de exames de alta complexidade, bem como, adquirir medicamentos de alto custo. A inclusão de tratamentos médicos na saúde pública é de fundamental importância.

Mantenha-se protegid@: use máscara, álcool gel e fique longe de aglomerações e fake news.

 

Até breve!   

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Artigo principal

Hankey GJ. Stroke. Lancet. 2017;389(10069):641-654. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)30962-X

 

1. Sacco RL, Kasner SE, Broderick JP, et al. An updated definition of stroke for the 21st century: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2013;44:2064–2089.

2. Hankey GJ, Blacker DJ. Is it a stroke? BMJ. 2015;350:h56.

3. Whiteley WN, Wardlaw JM, Dennis MS, Sandercock PA. Clinical scores for the identifi cation of stroke and transient ischaemic attack in the emergency department: a cross-sectional study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2011;82:1006–1010.

4. Brunser AM, Hoppe A, Illanes S, et al. Accuracy of diff usionweighted imaging in the diagnosis of stroke in patients with suspected cerebral infarct. Stroke. 2013;44:1169–1171.

5. Brazzelli M, Chappell FM, Miranda H, et al. Diff usion-weighted imaging and diagnosis of transient ischemic attack. Ann Neurol. 2014;75:67–76.

6. Xie X, Atkins E, Lv J, et al. Eff ects of intensive blood pressure lowering on cardiovascular and renal outcomes: updated systematic review and meta-analysis. Lancet. 2016;387:435–443.

7. Collins R, Reith C, Emberson J, et al. Interpretation of the evidence for the effi cacy and safety of statin therapy. Lancet. 2016. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(16)31357-5

8. Raman G, Moorthy D, Hadar N, et al. Management strategies for asymptomatic carotid stenosis: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med. 2013;158:676–685.

9. Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med. 2007;146:857–867.

10. Mons U, Müezzinler A, Gellert C, et al, for the CHANCES Consortium. Impact of smoking and smoking cessation on cardiovascular events and mortality among older adults: meta-analysis of individual participant data from prospective cohort studies of the CHANCES consortium. BMJ. 2015;350:h1551.

11. Zhang C, Qin YY, Chen Q, et al. Alcohol intake and risk of stroke: a dose response meta-analysis of prospective studies. Int J Cardiol. 2014;174:669–677.

12. Kernan WN, Viscoli CM, Furie KL, et al, for the IRIS Trial Investigators. Pioglitazone after Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack. N Engl J Med. 2016;374:1321–1331.

13. Peters SA, Huxley RR, Woodward M. Diabetes as a risk factor for stroke in women compared with men: a systematic review and meta-analysis of 64 cohorts, including 775 385 individuals and12 539 strokes. Lancet. 2014;383:1973–1980.

14. Emberson J, Lees KR, Lyden P, et al, for the Stroke Thrombolysis Trialists’ Collaborative Group. Eff ect of treatment delay, age, and stroke severity on the eff ects of intravenous thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from randomised trials. Lancet. 2014;384:1929–1935.

15. Zinkstok SM, Roos YB, for the ARTIS investigators. Early administration of aspirin in patients treated with alteplase for acute ischaemic stroke: a randomised controlled trial. Lancet. 2012;380: 731–737.

16. Badhiwala JH, Nassiri F, Alhazzani W, et al. Endovascular thrombectomy for acute ischemic stroke: a meta-analysis. JAMA. 2015;314:1832–1843.

17. Goyal M, Menon BK, van Zwam WH, et al, for the HERMES collaborators. Endovascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from five randomised trials. Lancet. 2016;387:1723–1731.

18. Yuan ZH, Jiang JK, Huang WD, Pan J, Zhu JY, Wang JZ. A meta-analysis of the efficacy and safety of recombinant activated factor VII for patients with acute intracerebral hemorrhage without hemophilia. J Clin Neurosci. 2010;17:685–693.

19. Kuramatsu JB, Gerner ST, Schellinger PD, et al. Anticoagulant reversal, blood pressure levels, and anticoagulant resumption in patients with anticoagulation-related intracerebral hemorrhage. JAMA. 2015;313 824–836.

20. Mould WA, Carhuapoma JR, Muschelli J, et al. Minimally invasive surgery plus recombinant tissue-type plasminogen activator for intracerebral hemorrhage evacuation decreases perihematomal edema. Stroke. 2013;44:627–634.

21. Chamorro Á, Dirnagl U, Urra X, Planas AM. Neuroprotection in acute stroke: targeting excitotoxicity, oxidative and nitrosative stress, and inflammation. Lancet Neurol. 2016;15:869–881.

22. Rothwell PM, Algra A, Chen Z, Diener H-C, Norrving B, Mehta Z. Eff ects of aspirin on risk and severity of early recurrent stroke after transient ischaemic attack and ischaemic stroke: time-course analysis of randomised trials. Lancet. 2016;388:365–375.

23. Amarenco P, Labreuche J. Lipid management in the prevention of stroke: review and updated meta-analysis of statins for stroke prevention. Lancet Neurol. 2009;8:453–463.

24. Pollack CV Jr, Reilly PA, Eikelboom J, et al. Idarucizumab for dabigatran reversal. N Engl J Med. 2015;373:511–520.

Academia Médica
Gabriel Couto
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Aluno do Curso de Medicina da Universidade Federal do Paraná. Gosta de ouvir em primeiro lugar e de ser ouvido e, quem sabe, futuro oncologista. E agora pensando em geriatria 😁

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