Além de artigos explicativos de vários temas associados à medicina de combate, houve a idéia de explicitar a prática de diversas ocorrências no âmbito da Medicina Militar. Para que consigamos este efeito, a partir deste momento e, em caráter esporádico, haverá a descrição aos senhores de relato de casos clínicos, alguns interessantes e peculiares, não vistos em nossa prática habitual.
Isso posto, vamos ao primeiro caso clínico ocorrido com um militar da Bulgária, o qual foi vítima de um tiro acidental de uma pistola automática calibre 7.65 mm. Foi admitido à Emergência em bom estado geral, lúcido e orientado no espaço e tempo, referindo algia em região de ângulo de mandíbula esquerda. Ao exame físico, identificado orifício de entrada (Figura 1) em região de ângulo de mandíbula esquerda, sem aparente orifício de saída.
Esse resumo de caso foi obtido a partir do Journal of Royal Army Medical Corps de Novembro 2013, que você pode acessar utilizando a imagem a seguir.
Não foram identificadas lesões torácicas ou abdominais. Na radiografia de face foi visualizada fratura cominutiva de mandíbula, sem a presença de projéteis. Em uma radiografia de rotina de tórax, percebeu-se um projétil de localização inespecífica, sendo necessária a complementação com tomografia computadorizada, que revelou em brônquio inferior direito a presença de um projétil, sem evidências de lesão de parênquima pulmonar (Figura 2). De maneira inesperada, outro projétil foi encontrado em região abdominal superior esquerda, mais especificamente em região luminal de jejuno proximal, sem a lesão de órgãos subjacentes (Figura 3). A endoscopia digestiva alta deu resultado negativo; porém na broncoscopia, foi verificado um projétil ocupando aproximadamente dois terços do lúmen do brônquio inferior direito, sem lesões de demais vias aéreas (Figura 4). O mesmo foi retirado e o paciente permaneceu em observação. Em relação ao projétil que permanecia no lúmen jejunal, houve a decisão da terapia conservadora, ou seja, aguardar que os movimentos peristálticos cumprissem sua missão e o objeto metálico fosse expelido junto à defecação. O paciente evoluiu satisfatoriamente.
DISCUSSÃO
As trajetórias por projéteis de arma de fogo no organismo humano são muito variáveis e imprevisíveis, dependendo de alguns fatores primordiais como: velocidade linear e rotacional, diâmetro, peso, formato, estabilidade, fragmentação e resistência tissular. A migração de projéteis é um evento muito bem documentado devido aos fatores supracitados, podendo localizar-se em diversas topografias, como trato gastrointestinal, tecidos ósseos e tecidos moles. No entanto, este relato de caso foi peculiar no sentido em que dois fragmentos foram se alojar em diferentes tratos do organismo, sem lesões em tecidos subjacentes e sem gravidade. Um deles foi aspirado e encontrado no lúmen de um brônquio fonte e o outro foi deglutido, sendo encontrado no lúmen jejunal. Mas como isso foi acontecer? Duas teorias foram imputadas: como a pistola é automática, houve a possibilidade da entrada de dois projéteis pelo mesmo orifício tomando as trajetórias já relatadas; ou por surpresa do tiro, um dos projéteis entrou pela cavidade oral aberta e o outro pelo orifício de entrada na mandíbula, tomando a trajetória pelo trato respiratório.
Podemos concluir que o paciente em questão levou muita sorte e que o exame clínico pormenorizado, associado a bons exames complementares com a adequada indicação, são fundamentais para o diagnóstico e tratamento corretos.