A intubação em sequência rápida é o padrão no manejo de via aérea no pronto-socorro, e o agente de indução pode influenciar estabilidade hemodinâmica e mortalidade. Etomidato e cetamina são escolhas frequentes: o etomidato é valorizado por menor depressão cardiovascular, mas mesmo uma dose única pode inibir transitoriamente a síntese de corticosteroides adrenais por bloqueio da 11β-hidroxilase, levantando a hipótese de maior necessidade de vasopressores e pior resposta ao estresse em sepse/choque. A cetamina, antagonista NMDA com efeito simpatomimético, também é usada por potencial suporte hemodinâmico, embora possa ocorrer hipotensão, especialmente em choque prolongado ou depleção de catecolaminas. Ensaios randomizados anteriores tiveram resultados inconsistentes e, em parte, baixo poder; estudos observacionais vêm sugerindo maior mortalidade com etomidato.
Para investigar essa incerteza, um estudo publicado em Jama Network Open, realizou uma emulação de “ensaio-alvo” com dados observacionais de uma coorte multicêntrica brasileira, comparando etomidato versus cetamina como indutores em intubações no departamento de emergência e avaliando mortalidade hospitalar em 28 dias em adultos criticamente enfermos. Na análise de 1810 pacientes submetidos à intubação em sequência rápida, o etomidato esteve associado a maior mortalidade em 7 e 28 dias em comparação com a cetamina. A associação permaneceu consistente em análises de sensibilidade, apesar de o etomidato ter sido ligado a menos instabilidade hemodinâmica peri-intubação.
O texto contextualiza esses achados com estudos prévios citados: no KETASED, a cetamina foi alternativa ao etomidato, com hazard ratio para sobrevida em 28 dias de 1,2 (IC 95%, 0,9–1,6). No ensaio EvK, houve maior mortalidade em 7 dias com etomidato; em 28 dias, a diferença não foi significativa, com sobrevida de 64,1% (etomidato) versus 68,8% (cetamina) e diferença de risco (RD) de 4,7%. Em um grande estudo de banco de dados, Wunsch et al relataram mortalidade hospitalar maior com etomidato (21,6% vs 18,7%; OR ajustado, 1,28; IC 95%, 1,21–1,34). O estudo brasileiro acrescenta estimativas mais precisas, com RD de 7,6% e RR de 1,14, sugerindo maior diferença absoluta possivelmente por maior mortalidade basal da coorte.
A possibilidade de confundimento não medido é discutida. O E-value para o desfecho primário foi 1,54 (na escala de risco relativo). O texto argumenta que, mesmo um confundidor relevante como lactato — não medido rotineiramente — teria, naquele cenário, uma odds ratio ajustada para mortalidade de 1,11, o que tornaria improvável uma mudança substancial na interpretação. Além disso, os pacientes que receberam cetamina eram mais graves na linha de base (maior indice de choque e maior uso de vasopressor pré-intubação), o que tenderia a desfavorecer a cetamina; ainda assim, após o ajuste por ponderação pelo inverso da probabilidade de tratamento (Inverse Probability of Treatment Weighting, IPTW) e análises de sensibilidade, o etomidato permaneceu associado a maior mortalidade.
Apesar de menor instabilidade imediata, o etomidato apresentou pior desfecho de sobrevida, sugerindo efeitos concorrentes. A instabilidade peri-intubação foi menor com etomidato do que com cetamina (18,9% vs 24,2%). O texto relaciona o possível mecanismo ao efeito de supressão adrenal do etomidato e cita achados prévios: no KETASED, etomidato aumentou insuficiência adrenal e disfunção orgânica versus cetamina; no CORTICUS, a supressão adrenal associada ao etomidato persistiu independentemente do uso de hidrocortisona. O conjunto de evidências descrito aponta um trade-off: maior instabilidade hemodinâmica precoce com cetamina, mas menor supressão adrenal e potencialmente menor necessidade de vasopressores contínuos. O texto também cita meta-análises com resultados divergentes: uma análise bayesiana estimou 83% de probabilidade de a cetamina reduzir mortalidade versus etomidato (RR 0,93), enquanto uma meta-análise de 11 ensaios randomizados (n=2704) não encontrou diferença de mortalidade no seguimento mais longo (RR 1,07; IC 95%, 0,95–1,21). Outra meta-análise de 7 ensaios (n=2384) reportou maior instabilidade com cetamina (RR 1,29), menor supressão adrenal (RR 0,54) e menor necessidade de vasopressor contínuo (RR 0,75).
Entre os pontos fortes descritos estão o grande tamanho amostral, caráter multicêntrico e uso de emulação de ensaio-alvo para fortalecer inferência causal. As limitações incluem possível seleção do agente por fatores não capturados, ausência de desfechos neurológicos/funcionais validados e perda de desfecho em 28 dias para 302 pacientes intubados em unidades sem UTI e transferidos, com risco de viés de seleção. O texto ressalta que a interpretação não deve ser extrapolada para outras indicações, como sedação em pacientes não críticos, e reconhece que efeitos de longo prazo da cetamina não foram avaliados.
A conclusão apresentada é que, nesta coorte brasileira analisada por emulação de ensaio-alvo, o etomidato esteve associado a maior mortalidade hospitalar em 7 e 28 dias do que a cetamina em pacientes críticos submetidos à RSI no pronto-socorro, apesar de menor instabilidade hemodinâmica peri-intubação. Os autores destacam a necessidade de ensaios randomizados definitivos e mencionam um estudo em andamento (NCT05277896).
Referência:
Maia IWA, Decker SRR, Oliveira J. e Silva L, et al. Ketamine, Etomidate, and Mortality in Emergency Department Intubations. JAMA Netw Open. 2025;8(12):e2548060. doi:10.1001/jamanetworkopen.2025.48060