Um estudo publicado em 11 de abril em JAMA Network Open traz novas evidências que podem redefinir o manejo inicial do choque séptico em crianças. A pesquisa, conduzida com uma coorte pareada por propensão, sugere que o uso de norepinefrina como primeira droga vasoativa em crianças com sepse sem disfunção cardíaca conhecida está associado a menor mortalidade em 30 dias, em comparação com a epinefrina, com taxas semelhantes de disfunção renal grave.
A sepse continua sendo uma das principais causas de morbimortalidade pediátrica no mundo. Embora as taxas de mortalidade venham caindo nos Estados Unidos desde 2004, entre 4% e 10% das crianças acometidas ainda morrem em decorrência da doença. A maior parte dessas mortes está associada ao choque refratário ou à disfunção multiorgânica subsequente.
O tratamento inicial da sepse pediátrica envolve ressuscitação volêmica agressiva e, em casos de choque persistente, a administração de agentes vasoativos para restaurar a perfusão tecidual. Por muitos anos, a dopamina foi o agente de escolha, até que estudos demonstraram melhores desfechos com o uso de epinefrina, levando à sua adoção como alternativa preferencial em diretrizes nacionais e internacionais, como as da American College of Critical Care Medicine (ACCM).
Entretanto, a escolha entre epinefrina e norepinefrina como droga inicial ainda não era clara, especialmente no contexto pediátrico, pois nenhum estudo havia comparado diretamente essas duas medicações em crianças até agora
O estudo analisou dados de crianças com choque séptico sem disfunção cardíaca conhecida que receberam norepinefrina ou epinefrina como primeira droga vasoativa. A amostra foi ajustada por propensity score (escore de propensão) para equilibrar fatores como idade, comorbidades e escore de disfunção orgânica (Phoenix score).
O desfecho primário analisado foi o MAKE30, um composto que inclui mortalidade em 30 dias, necessidade de terapia renal substitutiva ou disfunção renal persistente até a alta. Os pesquisadores também observaram a mortalidade isoladamente como desfecho secundário.
Principais achados
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A norepinefrina foi associada a menor mortalidade em 30 dias, em comparação com a epinefrina.
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As taxas de MAKE30 foram semelhantes entre os dois grupos, sugerindo que a diferença de mortalidade não se deve à função renal.
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Não houve diferença significativa em complicações cardíacas, como taquiarritmias.
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O tempo médio para início da droga vasoativa foi semelhante nos grupos pareados, mas, no geral, a epinefrina foi iniciada mais precocemente, o que pode indicar que os pacientes desse grupo estavam mais graves.
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Houve maior necessidade de adição de outros agentes vasoativos no grupo da epinefrina, inclusive com migração para norepinefrina, sugerindo menor eficácia isolada da epinefrina nesse cenário.
Possíveis explicações fisiológicas
A epinefrina atua em receptores alfa-1, beta-1 e beta-2, sendo um potente inotrópico e cronotrópico, mas pode causar mais efeitos colaterais metabólicos e arritmogênicos, já documentados em adultos sépticos. A norepinefrina, por outro lado, tem ação predominantemente vasoconstritora, com menor impacto cardíaco direto, o que pode explicar os melhores desfechos observados.
Modelos animais também corroboram esses achados: cães jovens e saudáveis com sepse apresentaram piores resultados com epinefrina do que com norepinefrina.
Limitações do estudo
Apesar dos achados relevantes, os autores destacam limitações importantes:
O estudo não é randomizado, portanto não se pode excluir completamente a influência de fatores clínicos não mensurados na escolha da medicação inicial.
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Estudo realizado em um único centro, o que pode comprometer a generalização dos resultados.
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Possibilidade de viés de seleção, mesmo com pareamento por escore de propensão.
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Ausência de dados precisos sobre dose e duração da terapia com drogas vasoativas.
Esse estudo é o primeiro a comparar diretamente norepinefrina e epinefrina em crianças com choque séptico, e os resultados podem ter grande impacto nas diretrizes clínicas. Atualmente, há variação significativa na prática: enquanto guidelines como a do ACCM preferem epinefrina, outras não fazem recomendação clara por falta de evidência.
Com base nesses achados, os autores defendem que ensaios clínicos prospectivos e randomizados são necessários para confirmar se a norepinefrina deve se tornar a primeira escolha no manejo do choque séptico pediátrico em pacientes sem disfunção cardíaca conhecida.
Referência:
Eisenberg MA, Georgette N, Baker AH, Priebe GP, Monuteaux MC. Epinephrine vs Norepinephrine as Initial Treatment in Children With Septic Shock. JAMA Netw Open. 2025;8(4):e254720. doi:10.1001/jamanetworkopen.2025.4720