Cirurgia de controle de danos: Da medicina de Combate ao Emprego no Mundo Civil
O termo “Cirurgia de Controle de Danos” surgiu curiosamente e, analogicamente, através de uma doutrina da U.S. Navy (Marinha dos EUA), a qual nem era relacionada à parte médica. Baseava-se na seguinte frase: “the capacity of a ship to absorb damage and maintain mission integrity”. Traduzindo-se para a língua portuguesa, seria o mesmo que os navios militares absorverem o impacto e manterem sua integridade com a finalidade de cumprir a missão.
Na época das grandes guerras, principalmente as da Idade Contemporânea (1ª e 2ª Guerras Mundiais), os navios ou submarinos que eram gravemente avariados, eram manutenidos de forma emergencial e improvisada, ocorrendo atenção maior aos grandes buracos em suas carcaças e na região de engrenagens. Não resolvia o problema, porém mantinha-os em funcionamento.
Analisando-se esta premissa, houve uma adaptação desta realidade para a prática médica, inicialmente nos campos de batalha. Os médicos militares começaram a observar que havia muita perda de tempo executando técnicas mais apuradas nos traumas abertos (estilhaços de granadas e armas brancas, por exemplo) e perfurantes (ferimento por projétil de arma de fogo), evoluindo com maior hemorragia, descompensação hemodinâmica e conseqüente êxito letal. Com a finalidade de preservação do pleno funcionamento do organismo, aventou-se a possibilidade da estabilização primária de suas funções primordiais, com ênfase à estabilização hemodinâmica e correção dos distúrbios metabólicos e hidroeletrolíticos para que, num segundo tempo, houvesse a aplicação das técnicas cirúrgicas mais complexas e ,por conseguinte, a correção definitiva das diversas agressões as quais o corpo humano sofreu.
Por mais precoce que seja a aplicação de tal protocolo, o início da cirurgia de controle de danos deu-se no início do século XX quando Pringle adicionava uma boa quantidade de compressas dentro da cavidade abdominal para hemostasiar grandes lesões hepáticas sangrantes; mais tarde, Halsted utilizou faixas de borracha além das compressas, técnica utilizada em feridos da II Guerra Mundial.
Em grande parcela dos casos, os óbitos relacionados aos politraumas, estão relacionados à hipovolemia por hemorragia maciça, derivado de lesões de órgãos sólidos e grandes vasos. Soma-se isso à exposição do paciente ao ambiente e perda de sua termorregulação, levando ao quadro de HIPOTERMIA. Este evento pode levar a arritmias ventriculares e vasoconstrição periférica, o que pode levar ainda a menor taxa de perfusão tissular periférica. Com menor saturação de oxigênio, desencadeia-se o início de um metabolismo anaeróbio , produzindo-se ácidos orgânicos (principalmente ácido lático) que reduzem o pH sanguíneo conduzindo ao quadro de ACIDOSE METABÓLICA. Este pode sobrecarregar o sistema respiratório pela alcalose respiratória compensatória. O menor pH sanguíneo pode inativar vários fatores de coagulação, levando à COAGULOPATIA. A administração de excesso de fluidos com vista a recuperação do volume corpóreo pode originar uma hemodiluição, piorando ainda mais o distúrbio coagulativo. Desta forma a hemorragia pode aumentar fechando o ciclo vicioso: HIPOTERMIA – ACIDOSE METABÓLICA – COAGULOPATIA.
No meio civil podemos dividir a cirurgia de controle de danos em quatro estágios; o primeiro é a seleção do paciente, pois nem todas as vítimas de traumas são aptas à aplicação deste protocolo (principalmente em Acidentes com Múltiplas Vítimas- AMUV).
O paciente ideal é aquele em que se encontra instável, ou seja, com a presença de taquicardia, taquipnéia, alteração do nível de consciência, hipotensão, além de apresentar pelo menos um dos itens do ciclo vicioso supracitado. Há também a questão de disponibilidade de vaga em UTI para o manejo deste paciente, o que acaba sendo um desafio grande considerando nosso sistema de saúde falido.
O segundo estágio é a operação abreviada, que consiste em conter os focos de hemorragia, basicamente através de introdução de compressas e sutura primária de vasos de maior calibre; e reduzir as chances de contaminação no menor tempo possível, através do fechamento temporário da parede abdominal, de preferência monitorando-se a pressão intra-abdominal. Para esse meio pode ser utilizada a famosa “bolsa de Bogotá” e o curativo à vácuo.
O terceiro estágio é a permanência na UTI onde será realizada a correção dos parâmetros fisiológicos com reposição volêmica adequada além dos distúrbios hidroeletrolíticos e metabólicos. Este período pode demorar de 24 a 48 horas. Finalmente temos a resolução de todo o quadro, com a reoperação programada, que pode ocorrer de 36 a 48 horas após a admissão do paciente; nesta etapa temos a retirada cuidadosa das compressas, sendo que essas devem ser umedecidas previamente para que não ocorra intensa hemorragia. As anastomoses de alças e debridamento de tecidos desvitalizados também são executadas. Há também o fechamento da parede abdominal, porém a posteriori pode haver problemas como deiscência e cicatrização inadequada.
No meio militar toda essa sequência de fases não é seguida devido ao ambiente hostil, ocorrendo certas vezes técnicas cirúrgicas improvisadas. O ferido é levado do campo de batalha até um Posto de Atendimento Avançado, comparável com as UPA´s. Se houver necessidade, ele é triado até o Hospital de Campanha, centro médico onde há mais recursos e a cirurgia de controle de danos pode ser iniciada. A partir desse momento ele é levado, prioritariamente, através de evacuação aeromédica para um Hospital Geral do Exército, numa área mais afastada da Zona de Conflito, para os tratamentos intensivos e definitivos.
Observa-se desta maneira que a medicina de combate é uma atividade complexa e cheia de desafios, num ambiente de estresse e que exige raciocínio rápido e destreza. Todavia, é muito satisfatório salvar vidas em tais circunstâncias.
A cirurgia de controle de danos atualmente é utilizada tanto em zonas de conflito quanto no meio civil e em alguns casos seletos vem se tornando uma opção viável para o manejo de vítimas de traumatismos graves. Nos centros de referência é uma técnica cada vez mais utilizada. No entanto, grande parcela de nossa população que depende do sistema de saúde público e que são vítimas de múltiplos traumas ainda não podem usufruir de tal protocolo. Aguardemos por mais novidades nesse vasto campo da Medicina e que todos possam conhecer ainda mais sobre a medicina militar.