O ano de 2020 foi turbulento para Archie Cochrane, apesar de ele estar morto há mais de 30 anos. Médico escocês e figura seminal na história da medicina, Cochrane questionou a maneira padrão como os médicos decidem como tratar doenças - que se baseava amplamente em suas opiniões. Cinquenta anos atrás, Cochrane propôs que as decisões deveriam ser baseadas em evidências rigorosas - particularmente ensaios clínicos randomizados - e mais tarde ele desafiou os médicos a construir resumos úteis de tais estudos.
Bilhões de pessoas vivas hoje provavelmente se beneficiaram dessas ideias. Cochrane e outros pioneiros inspiraram um movimento chamado medicina baseada em evidências, em que evidências baseadas em pesquisas informam médicos e pacientes nas decisões sobre cuidados. Em 1993, uma rede internacional conhecida como Colaboração Cochrane (agora chamada apenas Cochrane) foi fundada; este grupo e outros reuniram uma vasta biblioteca de revisões sistemáticas em medicina e outras disciplinas, fornecendo uma base de evidências que ajudou a salvar muitas vidas.
Mas a pandemia da COVID-19 tem sido um dos maiores testes da medicina baseada em evidências - e mostrou que o sistema atual falha em uma emergência global em rápida evolução. Obviamente, houve grandes vitórias. Os ensaios clínicos randomizados têm sido cruciais para testar a segurança e eficácia dos medicamentos, bem como das vacinas que irão pôr fim à pandemia. Mas, como relata um artigo na Nature, a pandemia também resultou em muitos ensaios clínicos inúteis que eram pequenos demais para produzir resultados úteis - e uma onda de revisões sistemáticas, muitas delas de baixa qualidade, repetitivas e rapidamente desatualizadas.
É hora de mudar
É importante que pesquisadores, médicos e líderes globais avaliem o que funcionou, o que não funcionou e por quê, e façam recomendações para mudanças. Eles devem corrigir o pipeline de evidências para que seja mais forte e mais capaz de fornecer evidências oportunas e de alta qualidade - não apenas para a próxima pandemia, mas para as emergências de saúde diárias, da malária às doenças cardíacas.
Uma excelente oportunidade chegará em outubro deste ano, em uma reunião de líderes globais de saúde organizada pela Cochrane e a Organização Mundial da Saúde (OMS), bem como outros membros de um grupo denominado COVID-END (COVID-19 Evidence Network to support Decision-making). Os chefes da COVID-END também planejam convocar uma comissão global de líderes de pensamento para avaliar a melhor forma de fornecer evidências para enfrentar os desafios sociais, como mudança climática e desigualdade, que vão muito além da saúde. Este grupo tem uma oportunidade única de refinar, repensar e reprojetar processos para a geração, fornecimento e uso de evidências baseadas em pesquisas e, assim, garantir que nosso mundo futuro seja mais bem informado pela racionalidade e pelos fatos.
Em uma revisão sistemática, os pesquisadores normalmente definem uma pergunta. "A hidroxicloroquina previne as mortes por COVID-19?" Em seguida, procuram e comparam todos os estudos relevantes e de alta qualidade que podem ajudar a responder à pergunta e analisam os resultados agrupados. Uma revisão sistemática deve dar sentido ao equilíbrio das evidências quando estudos individuais entram em conflito.
Mas durante a pandemia, os desafios de produzir tais análises foram expostos. Uma revisão sistemática rigorosa geralmente leva um ou dois anos para ser concluída, o que é muito tempo para esperar quando respostas urgentes são necessárias. O ritmo da pesquisa e o volume de resultados produzidos durante a pandemia impossibilitaram a atualização de algumas análises; ainda assim, revisões sistemáticas e outras sínteses de evidências surgiram. Em 2010, os pesquisadores estimaram que cerca de 11 revisões sistemáticas eram publicadas por dia, em um artigo que perguntou desesperadamente, 'como vamos acompanhar?'. Em 2019, esse número ultrapassou 65; hoje, um banco de dados contém cerca de 9.000 sínteses de evidências relacionadas apenas ao COVID-19, cerca de 21 para cada dia desde que a OMS caracterizou o surto como uma pandemia.
Em conjunto, isso significa que médicos, legisladores e outros que estão desesperados por revisões confiáveis de evidências podem ter dificuldade em encontrar o que precisam.
Mantendo-se as bases da pesquisa
Os princípios fundamentais da medicina baseada em evidências permanecem firmes; são os processos que precisam evoluir. Quando a Colaboração Cochrane foi formada, seus fundadores sabiam que as avaliações deveriam ser atualizadas regularmente com as pesquisas mais recentes. Mas, na prática, isso costuma ser difícil devido à natureza trabalhosa das pesquisas bibliográficas e da síntese de dados necessária.
Novos métodos podem ajudar. No ano passado, um grupo do Institute for Evidence-Based Healthcare da Bond University em Gold Coast, Austrália, publicou uma revisão sistemática completa concluída em duas semanas, usando uma equipe qualificada e ferramentas automatizadas para pesquisar e extrair dados. E durante a pandemia, os cientistas colaboraram para produzir rapidamente revisões sistemáticas 'vivas' sobre as potenciais terapias COVID-19, que são atualizadas à medida que novos estudos são publicados. Os pesquisadores devem agora avaliar os melhores métodos para gerar avaliações rápidas e vivas, bem como decidir em quais tópicos vale a pena investir neles.
A pandemia mostrou que grandes ensaios clínicos coordenados que abrangem hospitais e testam vários tratamentos contra uma condição oferecem uma excelente maneira de incluir um número suficiente de pacientes para fornecer conclusões firmes sobre o que funciona. O ensaio RECOVERY do Reino Unido e o ensaio SOLIDARITY da OMS são exemplos dessa abordagem. Seria um poderoso legado da pandemia se esse modelo fosse amplamente adotado em uma base contínua para fornecer os números necessários para testes em muitas condições de saúde. Isso teria a vantagem adicional de envolver muitos médicos e pesquisadores, ajudando a educá-los sobre a aparência de um ensaio bem elaborado - e, assim, garantindo que menos ensaios mal elaborados sejam realizados.
Como Hilda Bastian, uma cientista independente que estuda medicina baseada em evidências em Victoria, Austrália, corretamente argumenta,
precisamos garantir que, quando a próxima pandemia chegar e todos estiverem pesquisando por evidências, que as avaliações de alta qualidade cheguem ao topo, deixando a maré de questionáveis para trás.
Existe o perigo de que todos estejam tão ansiosos para seguir em frente e esquecer o trauma da pandemia que não paremos para refletir e melhorar. Mas o apelo de Archie Cochrane de 50 anos de que as decisões sejam baseadas em evidências rigorosas é mais importante do que nunca e, embora todos estejam cansados, precisamos trabalhar agora para que possamos fornecer evidências melhores e mais rápidas da próxima vez.
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Referências
- https://www.nature.com/articles/d41586-021-01255-w
Cochrane, AL Effectiveness and Efficiency: Random Reflections on Health Services (Nuffield Provincial Hospitals Trust, 1972).
Bastian, H., Glasziou, P. & Chalmers, I. PLoS Med. 7 , e1000326 (2010)
Clark, J. et al. J. Clin. Epidemiol. 121 , 81–90 (2020).
Conteúdo traduzido e elaborado por Diego Arthur Castro Cabral.