Dra. Roberta Fittipaldi é médica pneumologista, pesquisadora em ventilação mecânica, que trabalha nas principais UTIs da cidade de São Paulo e é professora da curso Ventilação Mecânica Online na Academia Médica.
As exacerbações de asma são eventos comuns na vida do asmático, e podem corresponder a idas ao pronto-socorro, absenteísmo, e internações.
O reconhecimento rápido e classificação da gravidade da asma são pontos fundamentais para guiar o tratamento e estabelecer o melhor local para o paciente ser tratado.
O diagnóstico da crise de asma é clínico. O paciente apresenta história de piora da dispneia, sibilância e tosse seca ou com expectoração, que pode durar algumas horas ou dias e ter piora progressiva.
Ao exame físico são achados: taquidispneia, fácies de ansiedade, sibilância, dessaturação, taquicardia, uso de musculatura acessória e por vezes pulso paradoxal.
Avaliação clínica
Na avaliação clínica de todo paciente asmático é imprescindível a realização da oximetria de pulso. Uma SpO2 menor que 90% em crianças ou adultos denota a necessidade de terapia medicamentosa agressiva e instituição de oxigenoterapia suplementar. Além disso é importante avaliar o pico de fluxo expiratório (PFE) ou volume expiratório final (VEF1). Essas medidas denotam a redução aguda da capacidade pulmonar funcional quando comparada a medidas prévias do paciente. Representando, portanto, a redução aguda do fluxo aéreo com o broncoespasmo.
A gasometria arterial é reservada para pacientes com SpO2 menor que 90% e PFE ou VEF1 menor do que 50% do basal.
A radiografia de tórax não deve ser realizada em todos os pacientes com crise de asma aguda de rotina, sendo indicada para pacientes na suspeita de pneumotórax, pneumonia ou outras complicações.
Classificação de gravidade
A classificação de gravidade da crise segue os critérios apresentados na tabela abaixo:
Tratamento
O objetivo do tratamento na crise de asma é reverter o broncoespasmo, reduzir a inflamação brônquica, além de reverter a hipoxemia e hipercapnia quando presentes.
A seguir discutimos as indicações e particularidades do tratamento.
- Administração de oxigênio: indicada para todos os pacientes com saturação periférica de oxigênio menor que 90%, e em crises moderadas ou graves. O alvo de saturação deve ser em torno de 92-95%, porém ainda não existe uma definição precisa dos guidelines atuais. Em pacientes com risco de hipercapnia, como os asmáticos mas que também possuem DPOC associada, a recomendação é manter um fluxo menor de oxigênio a fim de atingir saturação periférica de oxigênio de 88-92%. A administração de oxigênio suplementar pode ser realizada através de cânulas nasais ou máscaras com reservatórios.
- Broncodilatadores: os Beta2-agonsitas de curta duração são a droga de escolha para o tratamento inicial da crise de asma. No Brasil, temos disponíveis o fenoterol e o salbutamol. Podendo ser administrados via inalação por nebulizadores ou dispositivos por dose metrada inalada (MDI). Salbutamol ou fenoterol 2.5mg ou 10 gotas a cada 20 min ou 4 puffs a cada 10 min (400mcg).
- Anticolinérgicos inalados: de acordo com as diretrizes atuais para o manejo da asma, é sugerido o uso do brometo de ipratrópio em adição ao salbutamol ou fenoterol inalatório somente para pacientes com exacerbações graves que estão no departamento de emergência. A dose em adultos de ipratrópio para nebulização é de 500 mcg ou 5mg ou 40 gotas até três doses no intervalo de 20 min, quando necessário. Alternativamente, o ipratrópio pode ser administrado por MDI a uma dose de 4 - 8 inalações a cada 20 minutos, conforme necessário por até três horas.
- Glicocorticóides sistêmicos: a terapia com glicocorticóides sistêmicos é essencial para a resolução das exacerbações da asma que são refratárias às medidas iniciais dos broncodilatadores inalatórios, pois a obstrução persistente do fluxo aéreo é provavelmente devido à inflamação das vias aéreas e presença de muco intraluminal. É recomendada a administração precoce de glicocorticóides sistêmicos nos seguintes casos:
- Exacerbação grave com PFE ≤ 50 por cento da linha de base.
- Exacerbação moderada com um PFE > 50, mas < 70 por cento da linha de base, que não reverte para o normal após a terapia inicial com broncodilatador.
- Exacerbação da asma que ocorre apesar da terapêutica oral diária ou de glicocorticóides em dias alternados. Esses pacientes requerem glicocorticóides suplementares acima da sua dose habitual.
Prednisona 40 a 60 mg (ou prednisolona 0,5 a 1 mg / kg) por dia em dose única ou dividida é comumente utilizada para a maioria das exacerbações da asma, embora uma dose maior possa ser utilizada para exacerbações mais graves. Quando doses comparáveis são administradas, o efeito dos glicocorticoides por via oral e intravenosa é idêntico. Assim, na ausência de vômito ou insuficiência respiratória, a administração oral pode ser usada em vez da administração intravenosa. A prednisona oral e a metilprednisolona são rapidamente absorvidas (os níveis séricos são atingidos uma hora após a ingestão), com biodisponibilidade praticamente completa, e sua eficácia é comparável à metilprednisolona intravenosa. A duração da terapia com glicocorticoides sistêmicos pode ser adaptada à resposta clínica individual de cada paciente. Em geral a terapia dura de 10 a 14 dias.
- Sulfato de magnésio: a administração intravenosa de uma dose única de sulfato de magnésio (2 g em infusão durante 20 min) é sugerida para pacientes que apresentam exacerbação com risco de vida ou cuja exacerbação permanece grave (PFE < 40% da linha basal) após uma hora de terapia convencional intensiva. O sulfato de magnésio intravenoso tem atividade broncodilatadora na asma aguda, possivelmente devido à inibição do influxo de cálcio nas células do músculo liso das vias aéreas. Embora o uso rotineiro desse agente não pareça conferir benefício significativo além do alcançado com o uso convencional de beta-agonistas e glicocorticóides sistêmicos, revisões sistemáticas concluíram que ele é útil no subgrupo de pacientes com ataques graves. O magnésio intravenoso tem um excelente perfil de segurança; entretanto, é contraindicado na presença de insuficiência renal, e seu excesso pode resultar em fraqueza muscular.
Conclusão
A crise de asma pode ser um evento grave se não reconhecida e tratada rapidamente. A correta administração das medicações e avaliação da gravidade da crise reduzem a morbi-mortalidade dos pacientes.
Curso de Ventilação Mecânica Online com Dra. Roberta Fittipaldi
Roberta Fittipaldi é colaboradora da Academia Médica e professora do curso Ventilação Mecânica Online, uma um curso para se manter atualizado e ainda aprender de vez Ventilação Mecânica, com o intuito de melhorar a qualidade e segurança do paciente, intensivo ou não, que necessita de suporte ventilatório.
É também doutora em Ventilação Mecânica pela FMUSP, especialista em Educação Medica pela Harvard TH Chan e médica das UTIs respiratórias do HIAE e Incor.
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