DEFINIÇÃO
O desmame da ventilação mecânica é definido como a interrupção abruta ou gradual do suporte ventilatório invasivo para respiração espontânea.
Representa um período de transição de um suporte ventilatório total para a respiração espontânea.
CLASSIFICAÇÃO DO DESMAME
Simples
Paciente passa no teste de respiração espontânea(TRE) na primeira tentativa.(69-75% dos pacientes)
Difícil
Até 3 tentativas TRE, ou desmame em até 1 semana do primeiro TRE.
Prolongado
Falência de mais de 3 TRE ou 1 semana de ventilação após o primeiro TRE.
CRITÉRIOS PARA INICIAR O DESMAME
- Paciente possuir a causa base que o levou a intubção resolvida ou parcialmente resolvida
- Apresentar-se estável hemodinamicamente sem droga vaso ativa ou doses mínimas de dorgas vaso ativas
- Possuir nível de consciência adequado com escala de coma de Glasgow >=8 , reflexo de tosse adequado.
- Controle metabólico adequado, atentar para eletrólitos importantes na contratilidade muscular como cálcio, fosforo, potássio. Além do controle de hemocomponentes com hemoglobina > 7mg;dl e hematócrito > 30%
- Possuir estabilidade ventilatória, volume corrente adequado pouca secreção em vias aéreas, medidas de complacência e resistência adequadadas
TÉCNICAS DE DESMAME
A técnica mais comum e mais antiga é a utilização da peça T para iniciar o desmame
Nesta técnica o paciente é desconectado a prótese ventilatória, e mantém-se intubado, em seguida e conectado um tubo em fora de T onde estará ligado diretamente na rede de oxigênio e outra parte livre para o ar ambiente ( figura1), desta forma, o paciente é desconectado abruptamente da pressão positiva logo havendo uma despressurização no sistema respiratório.
Outra técnica, mais moderna e também amplamente utilizada é o desmame em modo pressão de suporte. Nesta técnica o paciente não é desconectado do respirador. No respirador nós ajustamos para o modo PSV e progressivamente reduzimos a pressão de suporte e a peep, observando sempre o volume corrente, a oximetria, a hemodinâmica e o exame físico do paciente. Quando chegamos a níveis de PSV 7-5c,H2O e PEEP de 5-7 cmH2O podemos dizer que o paciente está em valores de pressão baixa e assim começa o teste de respiração espontânea ( TRE) > o TER consiste em manter o pacientes níveis mínimos de pressão de suporte e peep por 30min e observar seus parâmetros clínicos, oxi-hemodinamicos, gasométricos e de mecânica ventilatória. Caso o paciente durante esses 30min mantenha-se sem alterações podemos dizer que ele está apto a extubação.
Em uma metanalise que comparou o desmame em tubo T e em PSV, não houve alteração na mortalidade nem em dias livres de ventilação mecânica. Portanto hoje as duas técnicas são aceitáveis. (1)
CRITÉRIOS DE FALÊNCIA AO TRE
Mesmo em boas condições clínicas, alguns pacientes ainda podem não tolerar o TRE. Portanto precisamos atentar para as seguintes condições que definem falência ao TRE . :
- FR > 30-35 irpm
- FC> 140 bpm
- PAS > 180 mmHg ou <90 mmHg
- Esforço respiratório
- Alteração neurológica : agitação, coma, delirium
Caso o paciente apresente uma das condições listadas acima, devemos abortar o TRE e consequentemente a extubação, manter o paciente intubado e em descanso muscular por 24h. Neste período, é importante revisarmos todas as condições clinicas que possam estar resultando no insucesso do TRE.
Quando optamos pelo descanso respiratório por 24h, podemos preferencialmente manter o paciente em PSV com níveis pressóricos mais altos, ou caso seja necessário, retornar para modos controlados e iniciar mínima sedação, de preferencia com sedativos de meia vida curta.
CONCLUSÃO
O desmame é um processo ativo, diário onde necessita o envolvimento de todos da equipe multidisciplinar envolvidos com os cuidados do paciente.
É fundamental para o sucesso do desmame: saber identificar os pacientes candidatos a extubação, reconhecer precocemente os sinais de falha do desmame, aplicar ativamente os princípios do desmame e extubação.
REFERENCIAS
The Cochrane Library
Pressure support versus T-tube for weaning from mechanical ventilation in adults
Mancebo et al, 1996
5th Conference of International Conseunsus Intensive 2005
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