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Doutor, estou na menopausa e não paro mais de sangrar, estou com câncer?

Doutor, estou na menopausa e não paro mais de sangrar, estou com câncer?

Sangramento na pós menopausa, é uma queixa bastante frequente na prática clínica e leva bastante angustia e apreensão por parte das pacientes. Embora a maior parte dos sangramentos seja devido atrofia do endométrio devido à falta de estrogênio, é de fundamental importância descartar o câncer de útero nas mulheres com sangramento na pós menopausa.

Mas o que é câncer de endométrio?

Câncer de endométrio é uma neoplasia que atinge a camada de revestimento do útero.

No Brasil, o câncer de endométrio é uma neoplasia muito frequente. Isto é, o segundo câncer de pelve mais incidente. Além disso, ele é o oitavo tipo de câncer mais prevalente no país, não abrangendo o câncer de pele não melanoma.

Cerca de 75% dos casos ocorrem após os 50 anos e o pico de incidência é em média 61 anos. Menos de 5% ocorrem antes dos 40 anos.  Estima-se que a prevalência aumente com os anos, devido a obesidade e aumento de expectativa de vida da população.

Para melhor compreender o câncer de endométrio, os autores subdividem em tipos histológicos. O tipo mais comum é o adenocarcinoma endometrióide, o qual pode atingir até 80% dos casos, esse tipo de neoplasia está ligado ao estrogênio (exposição ao estrogênio é seu grande fator de risco) e sua lesão precursora é uma hiperplasia atípica.

Outro tipo histológico é o adenocarcinoma serosopapilifero, correspondendo a 10% dos casos e os de células claras que atinge até 4% da população. Esses dois subtipos estão relacionados com mutação na proteína p53 e tem prognósticos piores. Há ainda mais tipos histológicos, entretanto, são mais raros.

Quando se pensa em câncer de endométrio deve-se relacionar com obesidade, pois ela é um dos principais fatores de risco para essa neoplasia. Isso acontece porque o acúmulo de gordura leva a produção de estrogênio periférico, chamado também de estrona, e o estado de hiperestrogenismo leva à hiperplasia de endométrio.

Outros fatores de risco são diabetes mellitus, exposição prolongada a estrogênio (menarca precoce, menopausa tardia, baixa nuliparidade, tumores ovarianos produtores de hormônios, anovulação crônica, síndrome dos ovários policísticos, terapia de estrogênio sem progesterona e uso de tamoxifeno).

É importante ressaltar que hiperplasia de endométrio e adenocarcinoma do endométrio são doenças diferentes. Mas, se tem atipia celular a hiperplasia é considerada uma lesão precursora do adenocarcinoma. Visto isso, pode se classificar a hiperplasia em 4 tipos: hiperplasia simples com atipia, hiperplasia simples sem atipia, hiperplasia complexa com atipia e hiperplasia complexa sem atípica.

As pacientes chegarão se queixando de sangramento uterino anormal (principal sintoma), pode ser apresentar sensação de peso em baixo ventre, dor pélvica, menorragia, sangramento entre as menstruações, presença de células glandulares atípicas no exame citopatológico. Além disso, pode ter corrimento fétido, alterações urinarias, intestinais e emagrecimento nas fases mais avançadas da doença.

Assim, depois de colher a história da paciente (quando começou o sangramento, sua quantidade, últimos exames ginecológicos), realiza-se o exame físico, avaliando abdômen e exame vaginal. Depois disso, pode-se solicitar os exames complementares, principal é a ultrassonografia transvaginal.

Caso o endométrio esteja fino 1 – 2 mm descarta-se a possibilidade de câncer de endométrio; mas caso venha um endométrio mais espessado é necessária uma investigação mais detalhada (acima de 10mm em sintomáticas ou acima de 12mm em mulheres assintomáticas; mulheres com terapia de reposição hormonal 8-10mm e sem terapia 4-5 mm deve se investigar). O diagnóstico confirmatório é com histeroscopia com biópsia endometrial.

Portanto, quando suspeitar de câncer de endométrio para chegar ao diagnóstico definitivo precisa de uma biopsia, que pode ser feita na histeroscopia ou pela curetagem. Atualmente, está sendo muito utilizada a biópsia endometrial por aspiração, a qual é menos dolorosa, mas só é possível visualizar uma pequena área endometrial. Assim, dentre todas as opções o padrão ouro é a histeroscopia.

Depois de ter realizado a biópsia e se nela aparecer hiperplasia atípica é necessário avaliar toda a cavidade endometrial, pois pode ter um carcinoma invasor.

Depois de diagnosticado o câncer de endométrio é necessário realizar o estadiamento.

Primeiro faz o exame físico, palpando as cadeias linfáticas supra claviculares, inguinais, exame vaginal e toque retal.

Pode ser feito a colpocitologia cervical, radiografia de tórax, exames hematológicos. Caso suspeite de invasão retal ou vesical pode ser pedido cistoscopia e retossigmoidoscopia com realização de biópsia.

O estadiamento é cirúrgico através da classificação da FIGO e sistema TNM (tamanho do tumor, número de linfonodos e metástases).

O tratamento de câncer de endométrio é com cirurgia (histerectomia), radioterapia e quimioterapia em casos mais avançados. Para mulheres mais jovens que busquem a preservação da fertilidade pode ser feito terapia com progesterona (acetato de mesogestrol), mas isso para casos não avançados. E, geral, o prognóstico é bom, a taxa de sobrevivência é de até 90% nos estágios iniciais em 5 anos e até 60% em estágios mais avançados.

Diante de todo o tema abordado, não podemos esquecer que:

toda mulher na menopausa com sangramento uterino anormal deve-se afastar câncer de endométrio.

Preconiza-se realizar ultrassonografia transvaginal. Além disso, mulheres na pós-menopausa, com sobrepeso, diabéticas, uso de tamoxifeno, terapia de reposição hormonal se progesterona pode ser indicado a realização de ultrassonografia transvaginal.

Não há um programa de rastreamento para câncer de endométrio, todavia, em mulheres com mais de 35 anos que tem mutação genética para câncer de cólon não polipoide deve se fazer biópsia endometrial.

 

Referências:

HOFFMAN, Barbara L. et al. Ginecologia de WILLIAMS. 2 ed. Porto Alegre. Artmed. 2014.

FEBRASGO. Manual de Orientação Ginecologia Oncológica. Trienio, 2009.

Academia Médica
Marcela Aparecida Brolini Mereth
Marcela Aparecida Brolini Mereth Seguir

Acadêmica de Medicina do Centro Universitário de Pato Branco-UNIDEP

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