“Batimentos mais fortes, arrancadas, coração aos pulos, falhas”. Frases frequentes para descrever um sintoma tão inespecífico, como a palpitação.
As causas e diagnósticos de palpitação são diversas! É uma queixa muito presente na prática clínica, e precisa ser esclarecida.
Então vamos lá!
Primeiro, vamos definir o que definitivamente são as palpitações:
“Percepções incômodas ou anormais dos batimentos cardíacos”
Esse sintoma pode estar ou não relacionado aos esforços, e outros fatores desencadeantes como: emoções, estresse, consumo de café, chá, refrigerantes à base de cola, tabaco e drogas como a cocaína e a anfetamina.
E devemos estar atentos aos quadros de palpitação + síncope 🡪A associação desses dois quadros clínicos sugerem URGÊNCIA, pois há um elevado risco de a palpitação estar associada a ARRITMIAS MALIGNAS, como a Taquicardia ventricular.
E aqui já encontramos uma das causas da palpitação, que é a arritmia (mas logo eu conto para vocês um pouco mais sobre ela!).
CAUSAS DE PALPITAÇÃO:
Podem ser separadas em causas cardíacas e não cardíacas. Isso mesmo, nem sempre será resultado de um sintoma cardiovascular!
- CARDÍACAS: arritmias, insuficiência cardíaca, miocardites e miocardiopatias.
- NÃO CARDÍACAS: hipertensão arterial, hipertireoidismo, anemia, esforço físico, emoções, Síndrome do Pânico e tóxicas (café, medicações e outros)
TIPOS DE PALPITAÇÃO
1.Palpitações de Esforço: São aquelas que começam com os esforços e desaparecem após um repouso. Durante nossa anamnese devemos questionar o paciente para escalonar a magnitude do esforço, isto é: o esforço é grande, médio ou leve? Aqui, ressalta-se a comparação com a avaliação da dispneia, que pode estar associada ao quadro de palpitação, principalmente no paciente que é cardíaco.
2.Palpitações relacionadas à Alteração de Ritmo Cardíaco: são as arritmias, que poderão ser diferenciadas apenas pela forma que o paciente descreve como ela acontece. Por exemplo: se o paciente relatar que há falhas, arrancos e tremores, a arritmia é a extrassístólica. Quando ele descreve que inicia e termina abruptamente, provavelmente estaremos diante de um quadro de Taquicardia Paroxística. E aquelas que possuem início súbito e gradual, indicam quadro de taquicardia sinusal, comum em quadros de ansiedade.
Neste momento vale ressaltar que:
-Quando a frequência cardíaca (FC) estiver entre 100 e 150 bpm, a taquicardia provavelmente será sinusal. Mas se a FC for maior que 150, provavelmente será a taquicardia paroxística.
3. Palpitações relacionadas Transtornos emocionais: neste tipo, a palpitação pode estar acompanhada por outros sintomas como precordialgia e dispneia suspirosa- sendo um quadro típico de paciente com ansiedade e/ou depressão, na qual a Síndrome da Astenia Neurocirculatória é caracterizada.
PARA O DIAGNÓSTICO DE PALPITAÇÃO:
A história e o exame físico (sempre), serão fundamentais! Mas podemos precisar de um eletrocardiograma (ainda mais se vier associado com dor no peito).
Na Anamnese:
-Qual a frequência?
*Se forem sustentadas, rápidas e irregulares podem nos levar a suspeitar de uma Fibrilação Atrial ou Flutter Atrial.
-Como é o ritmo?
-Qual horário ela aparece?
*Se forem pela manhã avaliar risco de apneia do sono e fibrilação atrial por exemplo, na qual o paciente acorda com palpitações.
-Como é a instalação e o desaparecimento?
-Foi feito uso de café/chá/medicamento/drogas?
No exame físico:
-Avaliar coloração da pele e mucosas (se está pálida ou não) e se existem sinais de hipertireoidismo, como: pele quente e úmida, exoftalmia.
-Aferir FC e avaliar o ritmo
*O ritmo sinusal, é o mais frequente nos quadros de palpitação
-Aferir a Pressão Arterial
-Palpar o pulso venoso jugular
-Exame cardíaco: a ausculta será fundamental par avaliar bulhas e sopros. A presença desses sinais, sugerem doença cardíaca estrutural, e pode nos ajudar a pensar em taquiarritmias.
No Eletrocardiograma:
Auxiliará na avaliação das arritmias, sobrecargas de câmeras, bloqueios de ramos, entre outros.
PRINCIPAIS ARRITMIAS CARDÍACAS
Muitas vezes, a arritmia é passada despercebida pelo paciente e acaba sendo um achado no exame físico ou em um eletrocardiograma (ECG) de rotina.
Porém, alguns sintomas podem estar presentes, como a nossa já conhecida e explicada PALPITAÇÃO.
Além dela, há os sintomas de baixo débito cardíaco, que indicam que a arritmia está comprometendo a função cardíaca. Entre eles, a tontura e a síncope são os mais frequentes.
A angina pode ocorrer em arritmias que são muito rápidas, e, infelizmente, a morte súbita pode ser a primeira manifestação clínica.
Por isso a importância de um ECG! Pois é um exame simples, rápido e de baixo custo que ajuda a identificar condições predisponentes de arritmias malignas e morte súbita, como: anormalidades de repolarização (intervalo QT alongado) - que indica um sinal perigoso de condições fatais.
CAUSAS DAS ARRITMIAS
Na medicina vivemos de mnemônicos, e aqui não será diferente! HIS DEBE nos ajuda a identificar fatores arritmogênicos, que devem ser investigados na nossa conduta diante de um paciente com arritmia.
Hipóxia: como em pacientes com doença pulmonar adjacente- a privação de O2, irrita o miocárdio.
Isquemia e Irritabilidade: o infarto do miocárdio é um fator de risco para a arritmia. Uma infecção viral pode irritar o músculo cardíaco e gerar arritmias.
S-estimulação Simpática: situações como hipertireoidismo, insuficiencia cardíaca congestiva, estresse, exercícios físicos podem cursar com arritmias.
D-Fármacos (Drugs): Medicações como antidepressivos tricíclicos, anti-inflamatórios, anticoncepcionais, e a famosa cloroquina. Além dos próprios antiarrítmicos, que ironicamente, podem causar arritmias, como a quinidina.
Eletrólitos: os distúrbios hidroeletrolíticos como a hipocalemia, distúrbios do cálcio e do magnésio, podem causar a arritmia.
Bradicardia: a síndrome do nó sinoatrial e as bradicardias podem predispor ao quadro.
Estiramento: dilatações e hipertrofias das câmaras cardíacas que ocorrem nas doenças valvares e na insuficiência cardíaca congestiva, podem ser causadoras de arritmia.
DIAGNÓSTICO
Exame clínico (anamnese e exame físico) sempre e o ECG será necessário! O padrão do eletro com doze derivações registrará o ritmo, possibilitando a identificação das irregularidades e outras características da atividade elétrica incomum.
Monitor Holter: será indicado quando a arritmia ainda é suspeita mesmo com um eletro que não captou a presença delas. Junto com essa monitorização, o paciente fará um registro (diário do paciente), para que possa verificar se há correlação do quadro clínico com a arritmia.
Monitor de Eventos: também pode integrar a estratégia de investigação diagnóstica, pois até mesmo o Holter pode deixar de mostrar distúrbios do ritmo.
INTERPRETANDO O ELETROCARDIOGRAMA
Quando estivermos diante de um ECG devemos avaliar se:
- Há ondas P normais?
- Como estão os complexos QRS: estreitos ou largos?
- Há onda P seguida de complexo QRS?
- O ritmo é regular ou irregular?
TIPOS BÁSICOS DE ARRITMIA
- 1.ARRITMIAS DE ORIGEM SINUSAL
- 2.RITMOS ECTÓPICOS
- 3.ARRITMIAS REENTRANTES
- 4.BLOQUEIOS DE CONDUÇÃO
- 5.SÍNDROMES DE PRÉ-EXCITAÇÃO
ARRITMIAS DE ORIGEM SINUSAL
-Taquicardia (FC > 100bpm) e Bradicardia (FC<60 bpm) sinusais: O termo sinusal indica ritmo NORMAL do coração. Podem ocorrer fisiologicamente ou serem patológicas. No exercício físico, por exemplo, a taquicardia pode ocorrer se o atleta não for tão bem condicionado; mas em um atleta bem condicionado, a bradicardia pode ser característica.
PORÉM, podem sim ocorrer situações patológicas como: hipertireoidismo- na qual a taquicardia sinusal pode ser o único sinal. Um exemplo da bradicardia sinusal patológica, é o estágio inicial do infarto agudo do miocárdio.
-Arritmia Sinusal: O ECG vai evidenciar aspectos de um ritmo sinusal normal, porém irregular.
Felizmente, é um evento normal, que apenas está refletindo variações na FC durante a inspiração (acelera) e expiração (reduz).
É comum em pessoas mais jovens. É um quadro bom, pois gera uma sensibilidade ao tônus simpático maior e responderá bem em um evento agudo.
-Parada Sinusal: O nó sinoatrial para de mandar estímulos, evidenciando no eletro uma linha isoelétrica. A inatividade elétrica prolongada, indica mal prognóstico, pois o paciente irá morrer sem a atividade elétrica. PORÉM o Engenheiro que projetou essa bomba cardíaca foi perfeito. As células miocárdicas conseguem se tornar um marcapasso cardíaco e elas irão produzir batimentos de escape.
RITMOS ECTÓPICOS
Ocorrem quando outros focos, diferente do nó AS, emitem atividade elétrica. Por exemplo, a palpitação supraventricular.
RITMOS REENTRANTES
Um circuito elétrico aprisiona a atividade elétrica, que pode ocorrer em qualquer parte do coração. Pode ocorrer na Síndrome de Wolff Parkinson White, na qual há comunicação lateral entre o átrio e o ventrículo, criando um circuito reentrante.
BLOQUEIOS DE CONDUÇÃO
A atividade elétrica está sendo gerada normalmente no nó AS, porém se encontra com bloqueios de condução, que a retardam.
Pode ser de primeiro, segundo ou terceiro grau.
SÍNDROMES DE PRÉ EXCITAÇÃO
Vias de condução elétrica acessórias, fazem pré-excitação ventricular. Não ocorre aquele retardo no nó atrioventricular para que haja tempo do átrio repolarizar, isso gera uma passagem de corrente do átrio para o ventrículo muito rápida.
VAMOS CITAR ALGUMAS CARACTERÍSTICAS DAS PRINCIPAIS ARRITMIAS
CONTRAÇÕES ATRIAIS PREMATURAS
É uma arritmia supraventricular caracterizada por batimentos ectópicos únicos originados nos átrios. São comuns e não indicam condição cardíaca adjunta.
CONTRAÇÕES VENTRICULARES PREMATURAS
São as arritmias ventriculares mais comuns. O complexo QRS pode aparecer alargado, mas nem sempre será em todas as derivações. Quando ocorrem de forma isoladas, não indicam malignidade ou necessidade de tratamento. Porém, quando diante de um IAM, são perigosas e podem desencadear uma taquicardia ou fibrilação ventricular, arritmias fatais.
TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR PAROXÍSTICA (TSVP)
Arritmia de início súbito, causada por batimento supraventricular prematuro, e termina abruptamente. Essas são características importantes na anamnese! Pode ocorrer sem doença cardíaca subjacente e o quadro clínico pode ser caracterizado como: palpitações, dispneia, tontura e síncope. É um ritmo regular, a FC varia de 150 a 250 bpm a manobra de massagem do seio carotídeo pode reverter
*é um tipo de ritmo reentrante
Situações do dia a dia podem originá-las como: consumo de café pode causar esse distúrbio.
FIBRILAÇÃO ATRIAL
Irregular, característica ondulante da linha de base, FC que varia de 350 a 500 bpm e a m, e a massagem carotídea pode diminuir a frequência
FLUTTER ATRIAL
É uma arritmia com características: irregular, com FC que varia de 250 a 350 bpm, e a massagem carotídea irá aumentar o bloqueio.
TAQUICARDIA VENTRICULAR
Quando ocorrer uma série de 3 ou mais contrações ventriculares prematuras. A FC está entre 120 e 200 bpm e é discretamente irregular. Quando for sustentada é uma emergência, pois pode preceder uma parada cardíaca.
REFERÊNCIAS
1-PORTO, Celmo Celeno. Semiologia médica. In: Semiologia médica. Guanabara Koogan, 2001.
2-HAMPTON, John. ECG essencial. Elsevier Brasil, 2014.