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Hemoptise maciça

Hemoptise maciça

Dra. Roberta Fittipaldi é pneumologista e intensivista e professora da curso Ventilação Mecânica Online na Academia Médica.

Hemoptise é a expectoração de sangue de uma fonte abaixo da glote.  Ela pode variar de uma pequena quantidade de escarro com presença de sangue até um sangramento maciço com consequências que oferecem risco de vida em decorrência da obstrução das vias aéreas e da instabilidade hemodinâmica.

É uma afecção comum, sendo responsável por 15% de todas as consultas pulmonares, além de ser a segunda indicação mais comum para broncoscopia flexível. A taxa de sangramento foi descrita como o fator mais importante na determinação da mortalidade.

Etiologia

As causas mais comuns de hemoptise atualmente são:

  • Bronquite crônica ou aguda

  • Tuberculose

  • Bronquiectasias

  • Doenças infecciosas – pneumonia, abscesso pulmonar

  • Embolia Pulmonar

  • Carcinoma Broncogênico

  • Vasculites pulmonares

  • Insuficiência Cardíaca

  • Causas congênitas como cisto broncogênico

  • Anormalidades hematológicas

  • Iatrogênica

  • Idiopática

Abordagem inicial e tratamento

A hemoptise maciça é definida como expectoração de sangue de uma fonte abaixo da glote que excede 600 mL de sangue ao longo de um período de 24 horas ou 150 mL de sangue ao longo de um período de 1 hora. É uma urgência médica e deve ser tratada imediatamente.

A abordagem de 4 etapas é a mais utilizada:

1. Estabilização inicial

As prioridades iniciais são a avaliação da necessidade de intubação ou ventilação mecânica e a estabilidade hemodinâmica do paciente. É fundamental manter as vias aéreas, a respiração e a circulação. Em pacientes instáveis com dessaturação e sangramento rápido, a assistência deve ser proporcionada por uma equipe multidisciplinar que inclua pneumologista, cirurgião torácico e radiologista intervencionista. Distúrbios da coagulação devem ser sempre investigados e revertidos imediatamente.

2. Proteção do pulmão sem sangramento

Se a hemoptise for contínua e houver risco de extravasamento de sangue para o pulmão sem sangramento, é fundamental proteger o lado não afetado. O pulmão com sangramento deve ser colocado em uma posição dependente (ou seja, direcionado para baixo). Como alternativa, o pulmão sem sangramento pode ser intubado seletivamente. Outra opção é usar um tubo endotraqueal de duplo lúmen para ventilação pulmonar independente.

3. Intervenção nas vias aéreas

Assim que o paciente estiver estabilizado e a parte do pulmão sem sangramento for protegido, deve-se realizar uma broncoscopia inicial.

O controle das vias aéreas pode ser obtido por broncoscopia flexível através de um tubo endotraqueal de calibre grosso ou através do broncoscópio rígido. A broncoscopia rígida também é uma maneira segura e efetiva de proteger as vias aéreas, pois permite ventilação e oxigenação. As desvantagens incluem a necessidade de anestesia geral e de uma sala de cirurgia. Não há consenso sobre o uso de um broncoscópio rígido ou flexível na hemoptise maciça. O objetivo da broncoscopia é identificar o local de sangramento e tratar a hemoptise com a infusão de solução salina gelada e aspiração ou com cauterização do local de sangramento.

Caso a broncoscopia não identifique o local de sangramento ou não consiga tratar adequadamente o sangramento, a arteriografia brônquica deve ser indicada. Ela envolve a injeção de um corante de radiocontraste dentro da aorta torácica para visualizar e localizar as artérias sistêmicas principais que irrigam o pulmão, além de identificar os vasos anormais. Essas anormalidades podem incluir dilatação, tortuosidade, hipervascularização e extravasamento do contraste. Assim que a fonte do sangramento for identificada, um agente embolizante pode ser injetado (por exemplo, partículas de álcool polivinil, Gelfoam®, microesferas de dextran ou espirais metálicas). Uma arteriografia pós-embolectomia deve ser realizada para garantir o bloqueio completo do vaso com sangramento.  

4. Consideração cirúrgica

Para pacientes que não respondem à embolização ou a outras técnicas minimamente invasivas, a cirurgia é o tratamento de primeira escolha.  A mortalidade associada a esses procedimentos cirúrgicos varia de 1% a 50%. O cirurgião torácico deve estar envolvido desde o início no cuidado de pacientes com hemoptise maciça, e uma abordagem multidisciplinar é necessária para otimizar o desfecho.

5. Antifibrinolíticos

O uso do ácido tranexâmico ou do ácido aminocapróico inicialmente foram descritos para o tratamento do sangramento. Seu efeito é mediado pelo bloqueio da ligação entre o plasminogênio e a fibrina, inibindo, assim, a fibrinólise. Para hemoptise, uma recente metanálise encontrou evidências de duração reduzida do sangramento em 2 estudos publicados, mas descreveu que não houve evidências suficientes para recomendar o uso sistemático desses medicamentos na hemoptise.

Conclusão

A hemoptise é uma emergência médica que necessita de rápida identificação e atendimento multidisciplinar.

 

Referências

  1. Comforti J. Management of massive hemoptysis. In: Simoff MJ, Sterman DH, Ernst A, eds. Thoracic endoscopy: advances in interventional pulmonology. Malden, MA: Blackwell Publishing; 2006:23:330-343.

  2. Khalil A, Parrot A, Nedelcu C, et al. Severe hemoptysis of pulmonary arterial origin: signs and role of multidetector row CT angiography. Chest. 2008;133:212-219.

 


Curso de Ventilação Mecânica Online com Dra. Roberta Fittipaldi

Roberta Fittipaldi é colaboradora da Academia Médica e professora do curso Ventilação Mecânica Online, uma um curso para se manter atualizado e ainda aprender de vez Ventilação Mecânica, com o intuito de melhorar a qualidade e segurança do paciente, intensivo ou não, que necessita de suporte ventilatório. 
É também doutora em Ventilação Mecânica pela FMUSP, especialista em Educação Medica pela Harvard TH Chan e médica intensivista das UTIs respiratórias do HIAE e Incor.

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Medica pneumologista e intensivista. Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE). Professora da Pós graduação em Terapia Intensiva HIAE. Cursando doutorado em Pneumologia FMUSP. Médica Assistente UTI Respiratória FMUSP.

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