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Medicina: a ciência das incertezas

Medicina: a ciência das incertezas

Na medicina, nem nunca, nem sempre. Essa é, talvez, a frase mais dita durante toda a graduação e nos faz pensar que, apesar de uma ciência, a medicina é uma ciência de incertezas. 

Não raro são os exemplos de pacientes à beira da morte, casos perdidos conforme o saber científico convencional, que, numa reviravolta surpreendente, se recuperam da enfermidade e chocam toda a comunidade médica. Aliás, casos assim costumam receber certo desdém - em termos de valor científico - dos estudiosos por serem "pontos fora da curva" do que é normalmente esperado. 

A medicina é, ainda que sui generis, uma ciência e como tal pressupõe um conjunto de leis, uma relação entre fenômenos observáveis que permanece verdadeira em múltiplas circunstâncias e múltiplas condições. As leis são normas que a natureza é obrigada a respeitar. Mas onde estão as leis da medicina? E mais importante, será que a medicina tem leis como outras ciências?

Essas são as perguntas que Siddhartha Mukherjee, médico oncologista e pesquisador, indagou-se muitas vezes ao longo da carreira e tenta responder no seu brilhante livro “As leis da medicina”. 

 Siddhartha Mukherjee. Fonte: http://siddharthamukherjee.com/about-siddhartha/

O livro trata sobre a conciliação entre o conhecimento - certo, fixo, perfeito e concreto - que obtivemos durante a graduação com o estudo da anatomia, farmacologia, entre outros, e a sabedoria clínica - incerta, fluida, imperfeita e abstrata -.

“Minha formação clínica havia me ensinado muito a respeito dos fatos, mas pouco sobre o vazio que existe entre os fatos” Mukherjee, Siddhartha. 

As leis da medicina, como o próprio autor nos conta, são leis de incerteza, imprecisão e incompletude. A saber:

1ª Lei: Uma intuição forte é muito mais poderosa do que um exame fraco

Interpretar um exame, segundo Mukherjee, vai muito além do resultado, é necessário trabalhar com as probabilidades - isso inclui colher e interpretar uma boa história - de cada caso para examinar com sensatez o que está descrito. 

Explico: precisamos entender que todos os exames médicos apresentam uma taxa de falso positivo e negativo, e se o médico está pedindo exames sem nenhum conhecimento prévio dos riscos, as taxas podem confundir qualquer tentativa de se chegar a um diagnóstico. 

Imagine a seguinte situação, suponha que a taxa de falso positivo no teste de HIV seja de 1 para 1.000 e igualmente suponha que apliquemos esse teste numa população na qual a prevalência é de 1 para 1.000. 

Por aproximação, conforme o autor aduz, cada paciente infectado cujo teste é positivo, haverá também uma pessoa não infectada cujo resultado também será positivo. Em síntese, para cada teste com resultado positivo, há apenas 50% de chance que o paciente esteja, de fato, contaminado com o vírus. 

Assim, ganha-se muito pouco em pedir exames sem um conhecimento prévio da população que você está trabalhando e os reais riscos que o paciente está submetido de, no caso, contrair HIV. 

Trabalhar com uma população pré-selecionada, com probabilidades condizentes com a investigação, - usuário de drogas injetáveis, por exemplo - muda totalmente a prevalência da doença em determinada população e faz com que o teste passe de extremamente inútil para perfeitamente útil. 

De nada adianta, portanto, solicitar uma bateria de exames, em busca da agulha perdida no palheiro, se você não conhece em qual palheiro procurar, ou seja, quem está sentado a sua frente no consultório e quais riscos ele - paciente - está exposto. 

2ª Lei: Os “normais" nos ensinam regras; os “fora da curva” nos ensinam leis

Em um experimento com 1.000 mulheres, o desaparecimento completo das lesões metastáticas de um câncer de mama pode ocorrer em apenas uma delas - enquanto 999 não apresentam resposta alguma a medicação. 

Também, um paciente com melanoma bem disseminado pode viver por quinze anos ou mais, enquanto o restante do grupo morre até o sétimo mês de experimento. Esses, conforme Mukherjee relata, são os “fora da curva”, pacientes que muitas vezes tem seus resultados ignorados, atribuídos a um erro diagnóstico ou apenas considerados pessoas de muita sorte. 

Frequentemente são rotulados como “casos interessantes de pacientes únicos” e esquecidos na penumbra de ignorância por não se relacionarem com o comum esperado da doença, por responderem a determinadas terapias de forma excepcional e, muitas vezes, não reproduzível. 

“Em medicina, passamos grande parte do nosso tempo dissecando e entendendo o que podemos chamar de problemas ‘típicos’. Por ‘típicos’ estou me referindo à faixa da normalidade; compilamos um vasto catálogo de parâmetros fisiológicos normais: pressão arterial, altura (…) Mas temos pouco entendimento sobre o que faz um indivíduo ‘atípico' ficar fora do intervalo de normalidade” Mukherjee, Siddhartha. 

Pacientes que apresentam respostas “atípicas”, fora da curva do esperado, devem ser estudados à fundo com intenção de melhor entender o universo da medicina. Sua resposta fora da faixa da normalidade é um alerta para a descoberta, jogando luz ao desconhecido, e não pode ser desdenhado pela comunidade científica. 

Como bem pontua o autor, os típicos nos permitem criar regras, padrões a serem seguidos, enquanto os atípicos atuam como portas de acesso à compreensão mais profunda da biologia, da medicina e seus horizontes. 

3ª Lei: Para cada experimento médico perfeito, há um viés humano perfeito

Ainda que tenhamos treinado máquinas para coletar, manipular e armazenar dados para nós, quem interpreta, observa e faz o juízo final das informações são os seres humanos e, assim como toda ciência, o viés humano aparece. 

Mukherjee afirma que a medicina tem sua própria versão de incerteza. O simples fato de inscrever um paciente em um estudo inevitavelmente altera a natureza da psique do paciente e, assim, altera o estudo. 

"O dispositivo utilizado para mensurar o sujeito transforma a natureza do sujeito” Mukherjee, Siddhartha. 

Os estudos com método duplo-cego, randomizados, controlados e prospectivos são prova cabal de como a medicina leva a sério seus próprios vieses, e de quanto malabarismo é necessário para nos blindarmos contra eles. 

“Mas nem todo esse contorcionismo experimental é capaz de eliminar o mais sutil dos vieses. (…) quando pacientes são inscritos em um estudo, inevitavelmente eles serão afetados por essa inscrição” Mukherjee, Siddhartha.

A simples decisão de uma pessoa se inscrever em um estudo pressupõe uma decisão proativa. Isso significa que ele participa do processo médico, segue diretrizes ou mora em um local com acesso ao tratamento médico, entre outras condicionantes, que o qualificam para participar. 

De acordo com o autor, ainda que o estudo randomizado possa chegar a conclusões específicas sobre a eficácia de um remédio, na verdade, ele julgou a eficácia apenas em um subgrupo de pessoas que foi randomizado. 

O poder do experimento, nesse contexto, depende dos seus limites firmes, e é justamente isso que o torna limitado. Fato é, o experimente pode ser perfeito, mas se ele é generalizável, como bem aponta Mukherjee, é outra história completamente diferente. 

Saber aproveitar um estudo, extraindo sabedoria dele, é muito mais do que ler o abstract do artigo, é necessário ponderar, raciocinar e fazer associações com o conhecimento prévio, com julgamento e interpretação humana - e, portanto, viés. 

Por fim, o autor sugere que talvez a forma mais simples de tratar o problema do viés seja enfrentá-lo de “cabeça erguida” e incorporá-lo a nossa definição de medicina. Segundo ele, os grandes clínicos que conheceu pareciam ter um sexto sentido para detectar vieses. 

“Eles entendem, quase intuitivamente, quando fragmentos anteriores de conhecimento se aplicam ao caso de seus pacientes - porém, o mais importante, quando não se aplicam aos seus pacientes. Eles entendem a relevância dos dados e experimentos, mas são ponderados o suficientes para resistir a esse tipo de sedução. O que os médicos de fato caçam são os vieses.” Mukherjee, Siddhartha.

Dessa forma, conhecimento prévio, pacientes fora da curva e vieses, são o cerne das três leis da medicina que Siddhartha Mukherjee enunciou a fim de tornar a ciência das incertezas mais dócil aos médicos do presente. 

Vale ressaltar que apesar da crescente onda de novas tecnologias disponibilizadas no mercado, com cada vez maior precisão na obtenção de dados dos pacientes, a incerteza é inerente à medicina e o avanço tecnológico nos permite jogar em outro patamar o cuidado de pacientes mais complexos, mas não nos protege da dubiedade da informação. 

Saber tomar decisões diante de um mar de incertezas, com informações imprecisas e imperfeitas, faz parte do exercício da profissão e continua sendo absolutamente mandatório para a vida da medicina. Os médicos são, em última análise, manipuladores do conhecimento, sob o véu da incerteza, em busca da melhor solução para seus pacientes.

 


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Referência: 

[1] Mukherjee, Siddhartha. As leis da medicina: anotações cotidianas de uma ciência incerta. São Paulo : Alúde Editorial, 2019. 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Academia Médica
Rafael Lobo
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Acadêmico de medicina pela Universidade do Sul de Santa Catarina. Apaixonado por literatura, busco através dos meus textos transcender o academicismo e levar propósito à carreira médica. "A vida é breve, a arte é longa" O maior dos médicos, H.

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