[ editar artigo]

O profissional e o plano de saúde para pessoas Jurídicas

O profissional e o plano de saúde para pessoas Jurídicas

O mercado atual dos profissionais de saúde quase põe como requisito essencial a criação de uma empresa para a prestação de serviços em saúde, ainda que o desejo do profissional não seja -de fato- ter uma empresa, mas prestar serviços à outras.

Com essa necessidade, o médico, o cirurgião-dentista e outros profissionais se deparam com os preços altamente atrativos dos planos de saúde para Pessoas Jurídicas, em que é possível contratar para sua empresa, sendo os beneficiários a família do sócio ou seus empregados.

A verdade é que no mercado os benefícios pedem contraprestação, quero dizer, se uma espécie de contratação de plano de saúde é mais barata é porque existe algum benefício para a empresa, que permite baixar os custos.

No caso dos planos de saúde coletivos-empresariais, isso acontece porque, diferentemente dos planos de saúde individuais-familiares, não se submetem às regras de reajustes impostas pela ANS (Agencia Nacional de Saúde Suplementar).

Enquanto a ANS põe limite de, por exemplo, 7.35% para os planos de saúde individuais familiares, aos coletivos empresariais são aplicados percentuais acima de 15%, 20%.

Esse reajuste pode ser considerado abusivo e pode gerar para a empresa que contratou aquele plano dois direitos:

1) Redução das mensalidades da "presente data" em diante;
2) Reembolso dos valores pagos a mais (da diferença que foi considerada abusiva pelo judiciário) dos últimos 3 anos.

Por que pode ser declarada essa abusividade?

Porque as operadoras podem aplicar reajustes de acordo com o que foi firmado no contrato e, em regra, aplicam de acordo com o que chamam de 'sinistralidade', que é -em tese- baseada num cálculo onde o valor do serviço varia de acordo com a frequência de uso no último ano.

É por isso que ao renovar o contrato anualmente as operadoras aumentam o valor da mensalidade. Mas quando o fazem não apontam claramente a fórmula utilizada para o cálculo da sinistralidade.

A informação transmitida de forma inadequada (por exemplo, a operadora apresenta a fórmula utilizada, mas não explica o porquê dela ser aplicável ao caso) ou a própria ausência da informação (no caso, não apresentar a fórmula) é o motivo para que se considerar que o aumento foi abusivo.

Essa excessiva cobrança pode causar ônus exagerado ao beneficiário do plano e gerar efetiva injustiça e desequilíbrio contratual, podendo até ser causa de enriquecimento injusto das operadoras.

Mas há uma solução para esse problema.

Há uma grande quantidade de decisões que concedem ao beneficiário do plano de saúde empresarial/coletivo o direito de reduzir a taxa aplicada para uma mais justa e equilibrada, às vezes tendo por base, o próprio limite imposto pela ANS aos planos de saúde individual/familiar.

Ou seja, com o limite desse prazo, é possível reembolsar o valor pago a maior pela contratação do plano de saúde empresarial. Logo, para a finalidade de reembolso, cada mês que se passa diminui o valor. 

Por último, é importante saber que a empresa pode conseguir a redução do valor das mensalidades de forma imediata, pois ao promover a adequada ação judicial é possível obter a concessão desse direito antes mesmo do julgamento final do processo.

Em resumo, se você cumpre os requisitos abaixo:

  1. têm plano de saúde empresarial há mais de um ano
  2. teve aplicado em seu contrato reajuste anual superior a:
    1. 13,55% em 2017;
    2. 10% em 2018;
    3. 7,35% em 2019.

Pode ter direito à imediata redução nas mensalidades e ao reembolso dos últimos 3 anos do que foi pago abusivamente.

 


Quer escrever?

Publique seu artigo na Academia Médica e faça parte de uma comunidade crescente de mais de 190 mil médicos, acadêmicos, pesquisadores e profissionais da saúde. Clique no botão "NOVO POST" no alto da página!


 

Academia Médica
BARBARA M O PUERTA
BARBARA M O PUERTA Seguir

Advogada, registrada na OABSP sob o número 407.519. Formada em Direito pela FMU. Pós graduanda em Direito Médico e da Saúde pela Faculdade Legale.

Ler conteúdo completo
Indicados para você