A levotiroxina é um dos medicamentos mais comumente prescritos nos Estados Unidos, estimando-se que cerca de 7% da população tenha uma prescrição ativa. Para adultos e não grávidas com hipotireoidismo subclínico (nível de tireotropina elevado, mas ≤10 mIU / L e níveis normais de tiroxina livre), as evidências não demonstram benefícios clinicamente relevantes da reposição de levotiroxina para a qualidade de vida ou sintomas relacionados à tireoide.
Para entender melhor o uso de levotiroxina ao longo do tempo, Brito e colaboradores analisaram os dados nacionais de segurados comercialmente e descobriram que o uso da medicação em pacientes subclínicos não traz benefícios sintomáticos. A maioria dos 58 706 pacientes da coorte iniciou o tratamento com levotiroxina, apesar dos níveis normais de tireotropina sérica (30,5%) ou hipotireoidismo subclínico (61,0%). Apenas 8,4% dos pacientes começaram a tomar levotiroxina para hipotireoidismo evidente (tireotropina elevada com níveis séricos de hormônio tireoidiano abaixo do limite inferior do intervalo de referência). Dos pacientes com hipotireoidismo subclínico tratados com levotiroxina em 2018, o nível de tireotropina era inferior a 10 mIU / L em 57,9%. Curiosamente, de todos os pacientes com hipotireoidismo subclínico tratados com levotiroxina em 2018, quase metade (47,5%) foi tratada por médicos de atenção primária e apenas 12,4% por endocrinologistas.
Este estudo destaca o uso excessivo da levotiroxina.
Embora não esteja claro por que uma proporção significativa de pacientes com valores normais de tireotropina foi prescrita levotiroxina, muito do ímpeto para tratar o hipotireoidismo subclínico vem de estudos observacionais que sugerem uma associação entre hipotireoidismo subclínico e complicações cardíacas, incluindo eventos coronários e insuficiência cardíaca congestiva. No maior desses estudos, o risco coronariano foi substancialmente elevado apenas em adultos com níveis de tireotropina maiores que 10 mIU / L. Elevações mínimas de tireotropina não foram associadas a um risco aumentado de eventos coronários, insuficiência cardíaca ou morte coronária. Outros estudos, particularmente aqueles que incluem apenas pacientes com tireotropina persistentemente elevada, não apoiam o risco aumentado de complicações cardíacas ou mortalidade em idosos com hipotireoidismo subclínico. Os estudos também falham consistentemente em demonstrar uma associação entre hipotireoidismo subclínico e declínio cognitivo, comprometimento renal, densidade mineral óssea reduzida, risco aumentado de fratura ou fragilidade.
Os ensaios clínicos randomizados também demonstraram repetidamente que o tratamento do hipotireoidismo subclínico com levotiroxina não alivia os sintomas potencialmente associados ao hipotireoidismo.
Em um estudo duplo cego, randomizado e controlado por placebo de 737 idosos com hipotireoidismo subclínico, a realização de 12 meses de tratamento com levotiroxina com o objetivo de normalizar os níveis de tireotropina não teve efeito sobre os sintomas de hipotireoidismo ou escores de fadiga.
O tratamento também falhou em fornecer benefícios para os resultados secundários, incluindo qualidade de vida, força de preensão manual, função cognitiva, pressão arterial, peso, índice de massa corporal, circunferência da cintura, espessura da íntima-média da carótida ou espessura da placa carotídea.
Os achados deste ensaio foram confirmados em uma meta-análise de 21 ensaios clínicos randomizados, demonstrando que o tratamento com levotiroxina não foi associado a melhorias na qualidade de vida ou sintomas relacionados à tireoide. Talvez esses achados sejam explicados pelo fato de que até 60% dos pacientes com diagnóstico de hipotireoidismo subclínico apresentam normalização espontânea dos níveis de tireotrofina sem intervenção. Por fim, não há evidências que sugiram que o tratamento do hipotireoidismo subclínico com levotiroxina esteja associado à redução do risco de eventos coronarianos, insuficiência cardíaca ou morte.
Embora o tratamento do hipotireoidismo subclínico não tenha benefícios, pode predispor a danos.
Estudos demonstraram uma associação entre a terapia de longo prazo com levotiroxina e aumento do risco de doenças cardiovasculares, arritmias cardíacas, osteoporose e fraturas. O tratamento desnecessário com levotiroxina aumenta a carga e os custos da medicação, exige visitas de rotina ao médico e exames de sangue, e requer modificação das rotinas diárias para que os pacientes possam tomar os medicamentos em jejum. Uma vez que o tratamento com levotiroxina é iniciado para hipotireoidismo subclínico, a maioria dos pacientes continuará a terapia por toda a vida.
Diagnosticar e tratar o hipotireoidismo subclínico também pode desviar os médicos da exploração de explicações alternativas para os sintomas dos pacientes.
Como podemos reduzir a prescrição inadequada de levotiroxina para hipotireoidismo subclínico?
Como em outros exemplos de uso excessivo, é improvável que a educação, a auditoria e o feedback do médico e do paciente tenham muito impacto. Os auxílios à decisão incorporados no registro de saúde eletrônico seriam fáceis de implementar com base nos valores laboratoriais de tireotropina e hormônios da tireoide. Melhor ainda seria bloquear prescrições inadequadas, a menos que os prescritores documentem circunstâncias atenuantes. Finalmente, os laboratórios podem alterar o intervalo de referência de forma que apenas os valores de tireotropina maiores que 10 mIU / L sejam relatados como anormais, pois estudos mostraram que a alteração do intervalo de referência da tireotropina está associada aos padrões de prescrição dos médicos.
Em resumo, Brito e seus colaboradores demonstraram um uso excessivo de levotiroxina, com a maioria dos pacientes na coorte do estudo recebendo tratamento para um nível normal de tireotropina ou para hipotireoidismo subclínico leve. Este tratamento não traz benefícios e pode causar danos aos pacientes. Considerando que a levotiroxina é um dos medicamentos mais comumente prescritos nos Estados Unidos, esse tratamento de baixo valor também representa um encargo financeiro considerável. Esse trabalho deve ressoar como um chamado à ação para que os médicos parem de tratar pacientes com hipotireoidismo subclínico leve.
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Referências
- Brito JP, Ross JS, El Kawkgi OM, et al. Levothyroxine Use in the United States, 2008-2018. JAMA Intern Med. Published online June 21, 2021. doi:10.1001/jamainternmed.2021.2686
Silverstein WK, Grady D. Overuse of Levothyroxine in Patients With Subclinical Hypothyroidism: Time to “Leve”-Out-Thyroxine. JAMA Intern Med. Published online June 21, 2021. doi:10.1001/jamainternmed.2021.2690
Stott DJ, Rodondi N, Kearney PM, et al; TRUST Study Group. Thyroid hormone therapy for older adults with subclinical hypothyroidism. N Engl J Med. 2017;376(26):2534-2544. doi:10.1056/NEJMoa1603825
Zhao M, Liu L, Wang F, et al. A worthy finding: decrease in total cholesterol and low-density lipoprotein cholesterol in treated mild subclinical hypothyroidism. Thyroid. 2016;26(8):1019-1029.
Feller M, Snel M, Moutzouri E, et al. Association of thyroid hormone therapy with quality of life and thyroid-related symptoms in patients with subclinical hypothyroidism: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2018;320(13):1349-1359. doi:10.1001/jama.2018.13770
Bekkering GE, Agoritsas T, Lytvyn L, et al. Thyroid hormones treatment for subclinical hypothyroidism: a clinical practice guideline. BMJ. 2019;365:l2006. doi:10.1136/bmj.l2006
azarus J, Brown RS, Daumerie C, Hubalewska-Dydejczyk A, Negro R, Vaidya B. 2014 European thyroid association guidelines for the management of subclinical hypothyroidism in pregnancy and in children. Eur Thyroid J. 2014;3(2):76-94. doi:10.1159/000362597
Jonklaas J, Bianco AC, Bauer AJ, et al; American Thyroid Association Task Force on Thyroid Hormone Replacement. Guidelines for the treatment of hypothyroidism: prepared by the American Thyroid Association Task Force on Thyroid Hormone Replacement. Thyroid. 2014;24(12):1670-1751. doi:10.1089/thy.2014.0028
Brito JP, Ross JS, El Kawkgi OM, et al. Levothyroxine use in the United States, 2008-2018. JAMA Intern Med. Published online June 21, 2021. doi:10.1001/jamainternmed.2021.2686
Rodondi N, den Elzen WPJ, Bauer DC, et al; Thyroid Studies Collaboration. Subclinical hypothyroidism and the risk of coronary heart disease and mortality. JAMA. 2010;304(12):1365-1374. doi:10.1001/jama.2010.1361
Gencer B, Collet TH, Virgini V, et al; Thyroid Studies Collaboration. Subclinical thyroid dysfunction and the risk of heart failure events: an individual participant data analysis from 6 prospective cohorts. Circulation. 2012;126(9):1040-1049. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.112.096024
Hyland KA, Arnold AM, Lee JS, Cappola AR. Persistent subclinical hypothyroidism and cardiovascular risk in the elderly: the cardiovascular health study. J Clin Endocrinol Metab. 2013;98(2):533-540. doi:10.1210/jc.2012-2180
Biondi B, Cappola AR, Cooper DS. Subclinical hypothyroidism: a review. JAMA. 2019;322(2):153-160. doi:10.1001/jama.2019.9052
Meyerovitch J, Rotman-Pikielny P, Sherf M, Battat E, Levy Y, Surks MI. Serum thyrotropin measurements in the community: five-year follow-up in a large network of primary care physicians. Arch Intern Med. 2007;167(14):1533-1538. doi:10.1001/archinte.167.14.1533
Flynn RW, Bonellie SR, Jung RT, MacDonald TM, Morris AD, Leese GP. Serum thyroid-stimulating hormone concentration and morbidity from cardiovascular disease and fractures in patients on long-term thyroxine therapy. J Clin Endocrinol Metab. 2010;95(1):186-193. doi:10.1210/jc.2009-1625
Taylor PN, Iqbal A, Minassian C, et al. Falling threshold for treatment of borderline elevated thyrotropin levels-balancing benefits and risks: evidence from a large community-based study. JAMA Intern Med. 2014;174(1):32-39. doi:10.1001/jamainternmed.2013.11312
Symonds C, Kline G, Gjata I, et al. Levothyroxine prescribing and laboratory test use after a minor change in reference range for thyroid-stimulating hormone. CMAJ. 2020;192(18):E469-E475. doi:10.1503/cmaj.191663
Kantor ED, Rehm CD, Haas JS, Chan AT, Giovannucci EL. Trends in prescription drug use among adults in the United States from 1999-2012. JAMA. 2015;314(17):1818-1831. doi:10.1001/jama.2015.13766
Texto elaborado por Diego Arthur Castro Cabral