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Prona em paciente não intubados com COVID-19

Prona em paciente não intubados com COVID-19

A COVID-19 causa uma síndrome respiratória aguda grave causada pelo novo coronavírus (Sars-Cov-2), e afeta principalmente o sistema respiratório podendo causar insuficiência respiratória hipoxêmica aguda. O aumento repentino de pacientes gravemente enfermos com insuficiência respiratória e necessitando de ventilação mecânica (com taxa de mortalidades de 45%) sobrecarregou a capacidade da UTI em muitos sistemas de saúde em todo o mundo. Dado o prognóstico reservado e as restrições significativas de recursos, abordagens menos invasivas e inovadoras, como o posicionamento em prona de pacientes não intubados com insuficiência respiratória hipoxêmica, foram consideradas por sua efetividade e custo baixo.

A prona melhora a oxigenação por aumentar a correspondência ventilação-perfusão pelo recrutamento do maior número de unidades alveolares localizadas nas áreas dorsais dos pulmões. O peso do coração, pulmão dorsal e vísceras abdominais aumenta a pressão pleural dorsal e reduz as pressões transpulmonares nas regiões dorsais, gerando um gradiente de pressão pleural ventro-dorsal. Em pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), esse gradiente é ainda maior devido ao aumento da massa do pulmão edematoso que causa colapso das regiões dorsais dependentes. O gradiente gravitacional aumenta a perfusão nessas zonas resultando em uma região de baixa ventilação e alta perfusão, causando hipoxemia. A prona melhora este gradiente de pressão pleural nas regiões dorsal e ventral, diminuindo assim a incompatibilidade ventilação-perfusão.

Além disso, em pacientes com COVID-19, a prona também pode permitir o desvio assistido por gravidade do fluxo sanguíneo pulmonar para as regiões dorsais no contexto de desregulação vascular pulmonar e perda de resposta à vasoconstrição pulmonar hipóxica. Assim, o sucesso da prona depende em grande parte de sua capacidade de melhorar a oxigenação de forma confiável e previsível, o que pode então melhorar subsequentemente o impulso respiratório, diminuindo assim o risco de lesão pulmonar autoinfligida pelo paciente ou fadiga respiratória.

Tendo isso em mente, um grupo de pesquisadores internacional liderados por Mallikarjuna Ponnapa Reddy decidiu realizar uma revisão sistemática com meta-análise para avaliar o efeito da prona nos parâmetros laboratoriais de oxigenação (proporção de Pao2 para Fio2 [Pao2 / Fio2], Pao2 ou saturação periférica de oxigênio [Spo2]). As análises secundárias incluíram taxas de intubação endotraqueal, mortalidade hospitalar e eventos adversos.

Principais achados

Dados sobre local onde a prona foi realizada (UTI vs não UTI), dose de posicionamento prono (total de minutos / d), frequência (sessões / d), suportes respiratórios durante o posicionamento, mudanças relativas nas variáveis ​​de oxigenação (saturação periférica de oxigênio , Pao2 e a proporção de Pao2 para Fio2), a frequência respiratória pré e pós-posicionamento prono, a taxa de intubação e a mortalidade foram extraídas.

Vinte e cinco estudos observacionais relatando prona em 758 pacientes foram incluídos. Houve heterogeneidade substancial no local onde a prona foi realizada, dose e frequência, e os suportes respiratórios fornecidos.

Melhorias significativas foram observadas:

  • proporção de Pao2 para Fio2 (diferença média, 39; IC de 95%, 25–54),
  • Pao2 (diferença média, 20 mm Hg; IC de 95%, 14–25)
  • saturação de oxigênio periférica (diferença média , 4,74%; IC de 95%, 3-6%)
  • A frequência respiratória diminuiu após a prona (diferença média, -3,2 respirações / min; IC 95%, -4,6 a -1,9)
  • As taxas de intubação e mortalidade foram de 24% (IC de 95%, 17–32%) e 13% (IC de 95%, 6–19%), respectivamente
  • Não houve diferença na taxa de intubação naqueles que receberam posição prona dentro e fora da UTI (32% [69/214] vs 33% [107/320]; p = 0,84).
  • Nenhum evento adverso importante foi registrado em um pequeno subconjunto de estudos que os relatou.

Com base nesta revisão, os pesquisadores concluíram que a prona em pacientes não intubados parece viável e segura quando realizada em ambientes devidamente monitorados e quando realizado por pessoal treinado. Houve uma melhora variável, mas significativa, nas variáveis de oxigenação em pacientes adultos não intubados com hipoxemia relacionada a COVID-19.

No entanto, os dados disponíveis para a revisão não eram de qualidade suficiente para identificar a população mais adequada que pode se beneficiar. A ausência de critérios de intubação padronizados, práticas de posicionamento de pronação variáveis e o fornecimento de intervenção sob estressores pandêmicos, limitam outras interpretações. Estudos futuros devem avaliar rigorosamente quaisquer benefícios centrados no paciente associados às melhorias fisiológicas observadas com a posição prona de pacientes não intubados com COVID-19.

Embora não seja possível tirar conclusões definitivas, esses achados destacam a necessidade de padronizar as práticas de pronação para uma melhor comparação.

É possível que alguns pacientes possam ser propensos a pronar a si mesmos, mas não está claro se eles possuem a capacidade de permanecer nessa posição por períodos prolongados. Da mesma forma, os pacientes que podem ter propensão a pronar a si próprios tendem a ser mais jovens, menos frágeis e requerem menos assistência.

Todos esses fatores introduzem viés de seleção ao interpretar os benefícios potenciais da prona em pacientes acordados. Estudos futuros precisam se ajustar a esses fatores de confusão em relação à seleção de pacientes para que melhores conclusões sejam tiradas a partir de maiores níveis de evidência científica.

E você, Dr? O que achou desses achados apresentados neste estudo? Condizem com a sua prática clínica? Conta para a gente aqui embaixo nos comentários.

 


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Referências

1. Ponnapa Reddy, Mallikarjuna FCICM, MCTR1,2; Subramaniam, Ashwin FRACP, FCICM2,3; Afroz, Afsana PhD4; Billah, Baki PhD4; Lim,, Zheng Jie MB BS5; Zubarev, Alexandr MD, EDAIC2; Blecher, Gabriel FACEM, MSc (Epi)3,6; Tiruvoipati, Ravindranath FRCSEd, FCICM2,3; Ramanathan, Kollengode MD, FCICM7–9; Wong, Suei Nee Msc7; Brodie, Daniel MD10; Fan, Eddy MD, PhD11; Shekar, Kiran FCICM, PhD9,12,13 Prone Positioning of Nonintubated Patients With Coronavirus Disease 2019—A Systematic Review and Meta-Analysis, Critical Care Medicine: April 30, 2021 - Volume Latest Articles - Issue -
doi: 10.1097/CCM.0000000000005086 

2. Caputo ND, Strayer RJ, Levitan R: Early self-proning in awake, non-intubated patients in the emergency department: A single ED’s experience during the COVID-19 pandemic. Acad Emerg Med 2020; 27:375–378

3. Phua J, Weng L, Ling L, et al: Intensive care management of coronavirus disease 2019 (COVID-19): Challenges and recommendations. Lancet Respir Med 2020; 8:506–517

4. Abate SM, Ahmed Ali S, Mantfardo B, et al: Rate of Intensive Care Unit admission and outcomes among patients with coronavirus: A systematic review and Meta-analysis. PLoS One 2020; 15:e0235653

5. Lim ZJ, Subramaniam A, Reddy MP, et al: Case fatality rates for COVID-19 patients requiring invasive mechanical ventilation: A meta-analysis. Am J Respir Crit Care Med 2020; 203:54–66

6. Ali HS, Kamble M: Prone positioning in ARDS: Physiology, evidence and challenges. Qatar Med J 2020; 2019(2 - Qatar Critical Care Conference Proceedings):14

7. Gattinoni L, Coppola S, Cressoni M, et al: COVID-19 does not lead to a “typical” acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2020; 201:1299–1300

Texto elaborado por Diego Arthur Castro Cabral.

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