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Pneumo Intensiva: Qual o melhor modo ventilatório?

Pneumo Intensiva: Qual o melhor modo ventilatório?

Dra. Roberta Fittipaldi é médica pneumologista e intensivista e líder do grupo de estudos em Pneumo Intensiva e Ventilação Mecânica da Academia Médica

– Quantas vezes você, em um plantão, já se fez essa pergunta?

Você pode até pensar: "o melhor modo ventilatório é aquele que resolve o problema da insuficiência respiratória do meu paciente, que melhora sua oxigenação, reduz seu trabalho respiratório, remove o gás carbônico”. De fato, em linhas gerais, os objetivos da ventilação mecânica são esses, mas existem particularidades.

Em geral, quando um paciente é intubado, ele provavelmente está sedado, portanto precisamos deixá-lo inicialmente em um modo assisto-controlado. E o que significa isso?

Significa que a maior parte dos ciclos respiratórios será realizada pelo respirador, ou seja, controlado pela máquina. Em alguns momentos, porém, se o paciente fizer algum esforço, o respirador vai permitir que ele inicie o ciclo ventilatório e irá ajudá-lo a realizar esse ciclo, ou seja, irá permitir que ele assista a prótese ventiladora. Por isso chamamos de modo assisto-controlado.

A partir do momento em que você decidiu ventilar em um modo assisto-controlado, o próximo passo é escolher qual o modo ventilatório. É aqui que entra a sopa de letrinhas que normalmente vemos nos respiradores e nos livros : VCV, PCV, SIMV, APRV e por aí vai.

Geralmente, os modos assisto-controlados mais básicos e mais estudados correspondem ao volume controlado (VCV) e ao modo pressão controlada (PVC).

 

Mas o que é melhor: ventilar em pressão controlada ou volume controlado?

Não existe um modo que seja superior a outro.

É importante considerar a patologia que levou à insuficiência respiratória, a mecânica ventilatória do paciente, com as medidas de complacência e resistência, e, certamente, uma estimativa de tempo que ele ficará em suporte ventilatório invasivo.

Nos modos pressão assisto-controlados, o examinador vai determinar uma pressão que alcance a via aérea do doente em toda a fase inspiratória e atinja um limite máximo predeterminado. Dessa forma, o volume corrente e o fluxo gerado em cada ciclo respiratório se fazem de maneira indireta e vão depender da mecânica ventilatória, bem como da pressão inspiratória fornecida pelo respirador e do tempo inspiratório. A pressão inspiratória irá facilitar a expansibilidade da caixa torácica e a abertura de unidades alveolares.

O modo PCV assito-controlado é considerado mais "fisiológico", visto que o volume corrente e o fluxo são livres, ou seja, os únicos parâmetros que ajustamos no respirador são: o nível de pressão inspiratória, a peep, a frequência respiratória, tempo inspiratório e a fração inspirada de oxigênio (FiO2). Logo, o que dispara a abertura da válvula inspiratória no respirador determina o início de um ciclo respiratório em modo PCV é o tempo ou o paciente e o que determina o fim do ciclo inspiratório e início do expiratório, ou seja, a ciclagem do respirador, é também o tempo.

Em linhas gerais, o modo PCV pode ser utilizado para todos os paciente em insuficiência respiratória, porém é importante se atentar para aqueles pacientes em que necessitamos de um volume corrente fixo, pois nesse modo o volume corrente e fluxo são variável .

Por outro lado, o modo volume assisto-controlado foi o primeiro a ser utilizado na prática em respiradores modernos. No modo volume assisto-controlado, o volume corrente e fixo é predeterminado pelo examinador a cada ciclo respiratório. O respirador fornece um fluxo constante até que se atinja o volume corrente predeterminado. Atualmente, é mais utilizado para aqueles pacientes que necessitam de um volume corrente fixo, por exemplo, os doentes com síndrome do desconforto respiratório (SDRA), nos quais necessitamos de um volume corrente fixo de 6ml/kg de peso predito. Também pode ser o modo adotado para iniciarmos a ventilação mecânica logo após intubarmos o paciente, pois é através do modo VCV que classicamente são feitas as medidas de complacência e resistência pulmonar para entender melhor a mecânica ventilatória de cada paciente.

No modo volume controlado, os parâmetros ajustados no respirador são: o volume corrente, a peep, a frequência respiratória, sensibilidade, pausa inspiratória e fração inspirada de oxigênio e o fluxo. Logo, o que dispara a abertura da válvula inspiratória do respirador e início do ciclo ventilatório no modo VCV é tempo ou o paciente, e o que determina a ciclagem é o valor de volume corrente fixado.

Entender a função de cada modo ventilatório e sua aplicabilidade é fundamental para o manejo correto de cada patologia e para a segurança do paciente. Se familiarizar com os objetivos de cada modo ventilatório e suas curvas no respirador facilitam o entendimento da fisiopatologia de cada paciente e contribui para melhores desfechos.

Até o momento, nenhum modo ventilatório demonstrou superioridade em relação aos desfechos clínicos. O que podemos concluir é que o reconhecimento adequado da insuficiência  respiratória, da mecânica ventilatória e dos modos ventilatórios, sem dúvida, facilitam o sucesso no manejo do paciente.

 

>> E você, prefere ventilar em VCV ou PCV?

 


Grupo de estudos em pneumo intensiva e ventilação mecânica

Roberta Fittipaldi é colaboradora da Academia Médica e Líder do Grupo de Estudos em Pneumologia e Medicina Intensiva, uma comunidade de prática para se manter atualizado e ainda aprender de vez Ventilação Mecânica, com o intuito de melhorar a qualidade e segurança do paciente, intensivo ou não, que necessita de suporte ventilatório. 
É também doutora em Ventilação Mecânica pela FMUSP, especialista em Educação Medica pela Harvard TH Chan e médica intensivista das UTIs respiratórias do HIAE e Incor.

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Academia Médica
Roberta Fittipaldi Palazzo
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Medica pneumologista e intensivista. Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE). Professora da Pós graduação em Terapia Intensiva HIAE. Cursando doutorado em Pneumologia FMUSP. Médica Assistente UTI Respiratória FMUSP.

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