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Qual o melhor modo ventilatório?

Qual o melhor modo ventilatório?

Dra. Roberta Fittipaldi é pneumologista e intensivista e professora da curso Ventilação Mecânica Online na Academia Médica.

 

Ao intubarmos um paciente em insuficiência respiratória, após a confirmação do local correto de inserção do tubo oro-traqueal e fixação do mesmo, chega a hora de adaptar o paciente à ventilação mecânica. Mas qual modo ventilatório devemos iniciar nesse momento?

Essa é uma dúvida recorrente para quem enfrenta o dia a dia em emergência ou UTI.

Nesse contexto, a sua decisão deve considerar a patologia que levou à insuficiência respiratória, a mecânica ventilatória do paciente e, certamente, uma estimativa de tempo que ele ficará em suporte ventilatório invasivo. Nos primeiros minutos após a intubação oro-traqueal, o paciente em geral é adaptado a modos controlados ou assisto-controlados. 

Modos controlados ou assisto-controlados são aqueles em que todos ou a maioria dos ciclos ventilatórios são comandados pelo respirador. No modo controlado, o respirador fará TODOS os ciclos ventilatórios, ou seja, o paciente em nenhum momento vai possuir esforço muscular. No modo assisto-controlado, o paciente pode estar sob uma sedação que permita o esforço muscular porém nem todos os seus ciclos respiratórios serão comandados. Por isso o nome assisto (o paciente assiste a prótese ventilatória) – controlado (o respirador controla alguns ciclos caso o paciente não tenha esforço suficiente para iniciá-los). Em geral, no início da ventilação deixamos a maioria dos pacientes em assisto-controlado.

Os modos controlados ou assisto-controlados mais comuns são: Pressão Controlada (PCV) ou Volume Controlado (VCV)

Nos modos PCV, o examinador vai determinar uma pressão que alcance a via aérea do doente em toda a fase inspiratória e atinja um limite máximo predeterminado, sendo essa pressão denominada delta de pressão. Dessa forma, o volume corrente e o fluxo gerado em cada ciclo respiratório se fazem de maneira indireta e vão depender da mecânica ventilatória, bem como do delta de pressão inspiratório fornecido pelo respirador e do tempo inspiratório. O delta de pressão inspiratória irá facilitar a expansibilidade da caixa torácica e a abertura das unidades alveolares.

O modo PCV assito-controlado é considerado mais "fisiológico", visto que o volume corrente e o fluxo são livres, ou seja, os únicos parâmetros que ajustamos no respirador são: o nível de delta pressão inspiratória, a pressão expiratória final (PEEP), a frequência respiratória, tempo inspiratório e a fração inspirada de oxigênio (FiO2). Logo, o que leva ao disparo do respirador para permitir a abertura da válvula inspiratória, determinando o início de um ciclo respiratório em modo PCV, é o tempo. Ou seja, o ajuste do tempo inspiratório determina que horas a válvula inspiratória irá abrir e permite que entrem para o sistema respiratório do doente o delta de pressão ajustado, o volume corrente e o fluxo inspiratório.

Ao final do tempo inspiratório determinado pelo examinador, a válvula inspiratória se fecha e abre-se a válvula expiratória, permitindo que a a expiração se inicie de forma passiva. Logo, o que determina o fim do ciclo inspiratório é o início do expiratório. A ciclagem do respirador é também o tempo.

Em linhas gerais, o modo PCV pode ser utilizado para todos os paciente em insuficiência respiratória, porém é importante se atentar para aqueles pacientes em que necessitamos de um volume corrente fixo, pois nesse modo o volume corrente e fluxo podem ser variáveis caso o paciente faça um esforço inspiratório e dispare o respirador.

Por outro lado, o modo volume assisto-controlado foi o primeiro a ser utilizado na prática em respiradores modernos. No modo volume assisto-controlado, o volume corrente é fixo em cada ciclo respiratório e predeterminado pelo examinador. O respirador fornece um fluxo constante até que se atinja o volume corrente predeterminado. Atualmente, é mais utilizado para aqueles pacientes que necessitam de um volume corrente fixo, por exemplo, os doentes com síndrome do desconforto respiratório (SDRA), nos quais necessitamos de um volume corrente fixo de 6ml/kg de peso predito.

Esse modo também pode ser adotado para iniciarmos a ventilação mecânica logo após intubarmos o paciente, pois é através do modo VCV que classicamente são feitas as medidas de complacência e resistência pulmonar, pressão de platô, auto-peep e driving pressure, para entender melhor a mecânica ventilatória de cada paciente.

No modo volume controlado, os parâmetros ajustados no respirador são: o volume corrente, a PEEP, a frequência respiratória, a sensibilidade, pausa inspiratória, fração inspirada de oxigênio e o fluxo. Logo, o que dispara a abertura da válvula inspiratória do respirador e consequentemente o  início do ciclo ventilatório no modo VCV é o tempo, e o que determina a ciclagem é o valor de volume corrente fixado.

Entender a função de cada modo ventilatório e sua aplicabilidade é fundamental para o manejo correto de cada patologia e para a segurança do paciente. Se familiarizar com os objetivos de cada modo ventilatório e suas curvas no respirador facilitam o entendimento da fisiopatologia de cada paciente e contribui para melhores desfechos.

Até o momento, nenhum modo ventilatório demonstrou superioridade em relação aos desfechos clínicos. O que podemos concluir é que o reconhecimento adequado da insuficiência  respiratória, da mecânica ventilatória e dos modos ventilatórios, sem dúvida, facilitam o sucesso no manejo do paciente.

 


Curso de Ventilação Mecânica Online com Dra. Roberta Fittipaldi

Roberta Fittipaldi é colaboradora da Academia Médica e professora do curso Ventilação Mecânica Online, uma um curso para se manter atualizado e ainda aprender de vez Ventilação Mecânica, com o intuito de melhorar a qualidade e segurança do paciente, intensivo ou não, que necessita de suporte ventilatório. 
É também doutora em Ventilação Mecânica pela FMUSP, especialista em Educação Medica pela Harvard TH Chan e médica intensivista das UTIs respiratórias do HIAE e Incor.

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Academia Médica
Roberta Fittipaldi Palazzo
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Medica pneumologista e intensivista. Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE). Professora da Pós graduação em Terapia Intensiva HIAE. Cursando doutorado em Pneumologia FMUSP. Médica Assistente UTI Respiratória FMUSP.

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