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Quanto vale meio milhão? Surfando uma onda gigante ou uma marola em um mar nublado

Quanto vale meio milhão? Surfando uma onda gigante ou uma marola em um mar nublado

Todos os profissionais e pessoas sonham com a marca de um milhão: de reais, de dólares, de euros, de libras, de ações, de pacientes, de leitos, de ventiladores mecânicos, de seguidores, de likes, de artigos publicados, de vendas, etc.

E quanto vale meio milhão?

Enquanto escrevo esse artigo (28/03/2020 ao meio-dia) temos contabilizados 618.043 casos de Covid-19 no mundo com 28.823 óbitos

Ontem saiu mais um modelo simulado da epidemia do Colégio Imperial de Londres, incluindo o Brasil. Para quem não conhece o contexto, no começo da pandemia o governo do Reino Unido havia decidido apostar em uma estratégia de “imunidade de rebanho”. Essa estratégia consiste em "imunizar" 60-80% das pessoas através da não adoção de medidas restritivas (também conhecidas como medidas mais relaxadas) e resguardando apenas os idosos, portadores de doenças crônicas e crianças. Dessa maneira, o resto da população se infectaria e protegeria o grupo que permaneceu em casa. O mesmo conceito é utilizado em vacinação onde você teria um membro do rebanho central que seria protegido de adquirir a doença pelo resto do rebanho estar imunizado. Essa estratégia também é conhecida como isolamento vertical ou estratégia de cocooning ou de imunidade de rebanho.

Porém, o governo do Reino Unido voltou atrás quando especialistas do Colégio Imperial de Londres apresentaram uma simulação de como se desenrolaria a disseminação do Covid-19 com uso de diferentes estratégias (isolamento vertical ou isolamento horizontal). Para elaborar essa simulação, utilizaram dados de contágio; estatísticas de hospitalização e óbitos;  observaram dados de outros países; estudaram como o vírus se propaga em diferentes ambientes etc..

O modelo se baseia nas seguintes premissas: caso o vírus circule livremente, ele tem a capacidade de infectar cerca de 80% da população geral em um período muito curto. Das pessoas infectadas, cerca de 20% precisam de hospitalização, 15% dos casos são graves 5% dos casos são críticos: precisam de leito de terapia intensiva (UTI) e suporte respiratório. Dos pacientes críticos, cerca de metade evoluem para óbito. Contudo, o súbito aumento de casos ultrapassa a capacidade do sistema de saúde e gera um colapso por excesso de demanda por leitos e dificuldade de expandir a oferta, principalmente, de leitos de UTI. Subsequentemente, se observaria um número maior de óbitos (de Covid-19, assim como de outras causas). O motivo: não há hospitais, profissionais de saúde, leitos, ventiladores mecânicos suficientes para a demanda (lei da oferta vs. procura ou oferta vs. demanda). Segundo essa previsão, se não houvesse restrições nos contatos, no mundo inteiro seriam 7 bilhões de pessoas infectadas com Covid-19 e 40 milhões de óbitos, ainda, neste ano de 2020. 

Os números previstos por essa simulação, fizeram com que governos desistissem do isolamento vertical (ou na imunidade de rebanho) e adotassem o isolamento horizontal. Nesse último, todos (idosos, crianças, portadores de doenças crônicas, jovens e adultos saudáveis) realizam o isolamento social de forma restrita. A ideia por trás dessa estratégia é "diluir" a primeira "onda gigante" de pacientes infectados e graves que buscariam o sistema saúde em pequenas "marolas" para evitar o colapso do sistema de saúde e um número grande de óbitos.

Posteriormente, uma fake news foi noticiada nos principais meios de comunicação e redes sociais afirmando que um dos modeladores do estudo do Colégio Imperial de Londres voltou atrás nas premissas das simulações e que ao invés de 500.000 óbitos no Reino Unido, esse número seria de 20.000 óbitos. Cabe destacar que, na verdade, Neil Ferguson, professor do Colégio Imperial de Londres, afirmou que sua estimativa original permanece verdadeira. Ainda afirmou que o número de 20.000 refletia a influência das medidas de bloqueio horizontal, mantendo as mesmas premissas do modelo. Ainda reiterou que as estimativas recentes sugerem que o vírus é mais transmissível do que estimado anteriormente. 

Recentemente, cientistas de Stanford escreveram um artigo sugerindo que as estimativas sobre a taxa de mortalidade por coronavírus podem ser muito altas e questionaram a necessidade de qualquer quarentena universal, observando que "pode ​​não valer os custos que impõe à economia, à comunidade e a saúde física e mental dos indivíduos".

A discussão de mesa de bar continua já que ainda existem algumas perguntas sem resposta sobre o Covid-19:

  1. Qual é o espectro de gravidade da doença (desde assintomáticos aos que evoluíram para óbito)?
  2. Quão transmissível é esse vírus?
  3. Quem são os indivíduos infectantes?
  4. Qual o papel que os indivíduos assintomáticos/oligossintomáticos exercem na cadeia de  transmissão?
  5. Por quanto tempo os vírus está presente nas secreções respiratórias e em outras secreções (ex: fezes) e nos diferentes momentos da infecção (assintomáticos, convalescentes, pacientes graves)?
  6. Quais são os fatores de risco para piora da doença e/ou óbito?
  7. Como podemos identificar grupos com maior probabilidade de desfechos ruins e criar esforços de prevenção e tratamento?
  8. Qual é a verdadeira "carga" da doença em diferentes localidades (incidência de infecções respiratórias vs. número de testes positivos na mesma localização)? 
  9. Qual a contribuição dos estudos epidemiológicos (estudos de coortes e estudos de comunidade ou famílias) na geração de evidências?
  10. Quais a efetividade das diferentes intervenções (individuais e/ou coletivas, isolamento vertical ou horizontal) que funcionam?

No Brasil, um grupo de pesquisadores de diferentes universidades federais realizou um estudo publicado em 25/03/2020 demonstrando que nas cidades de São Paulo, Rio de Janeiro e Brasília o vírus pode estar se propagando muito mais rapidamente do que se projetava há cerca de 20 dias. Essas três cidades atuariam como eixos de disseminação da infecção para outras partes do país. A situação atual sugere que estamos à frente de um cenário com gravidade sem precedentes na história. Os pesquisadores chamam a atenção para o fato de Brasília, apesar de ter um número menor de casos em relação a São Paulo, até o momento, apresentar um risco de infecção maior, quando se leva em consideração o tamanho da população que pode ser infectada, e não apenas a contagem de casos. Considerando não apenas o número de casos confirmados de Covid-19 mas o risco para a população de cada cidade, as projeções indicam que o número de casos acumulados em Brasília poderá, nas próximas semanas, superar o registrado em São Paulo. Desta forma, a consequência da evolução da epidemia em diferentes cidades pode ser dramática.

De acordo com os registros oficiais do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES), por exemplo, o Distrito Federal possui um total de 6.705 leitos hospitalares (3.959 públicos e 2.746 privados) e 1.668 leitos de cuidados intermediários e intensivos (383 públicos e 1.285 privados). Em um cenário mais grave, onde essa projeção de casos se confirme no Distrito Federal, estima-se que possam ser necessários muito mais leitos hospitalares e leitos de cuidados intensivos para o atendimento de casos confirmados da doença.  Essas projeções se baseiam nos dados disponíveis até o momento, e que, portanto, podem ser revisados à medida que novas informações se tornem disponíveis.

No dia 26/03/2020, o Colégio Imperial de Londres liberou resultados de seus novos modelos. São simulações ou previsões para os desfechos da pandemia em todos os países consideração os cenários: sem intervenção, com mitigação, com supressão precoce e com supressão tardia.

Antes de analisarmos os dados, vamos as definições:

  • Mitigação foi definida como proteção dos idosos (reduzir 60% dos contatos) mantendo apenas 40% dos contatos do restante da população.
  • Supressão envolve testar e isolar os casos positivos, e estabelecer distanciamento social para toda a população.
  • Supressão precoce significa implementar a supressão quando há 0,2 mortes por 100.000 habitantes por semana de forma mantida.
  • Supressão tardia significa implementar a supressão quando há 1,6 mortes por 100.000 habitantes por semana e mantida.

No Brasil os cenários previstos são os seguintes:

Cenário 1 sem medidas de mitigação:

  • População total: 212.559.409
  • População infectada: 187.799.806
  • Óbitos: 1.152.283
  • Indivíduos necessitando hospitalização: 6.206.514
  • Indivíduos necessitando terapia intensiva: 1.527.536

Cenário 2 com distanciamento social e reforço do distanciamento dos idosos:

  • População infectada: 120.836.850
  • Óbitos: 529.779
  • Indivíduos necessitando hospitalização: 3.222.096
  • Indivíduos necessitando UTI: 702.497

Cenário 3 com supressão tardia:

  • População infectada: 49.599.016
  • Óbitos: 206.087
  • Indivíduos necessitando hospitalização: 1.182.457
  • Indivíduos necessitando UTI: 460.361
  • Demanda por hospitalização no pico da pandemia: 460.361
  • Demanda por leitos de UTI no pico da pandemia: 97.044

Cenário 4 com supressão precoce:

  • População infectada: 11.457.197
  • Óbitos: 44.212
  • Indivíduos necessitando hospitalização: 250.182
  • Indivíduos necessitando UTI: 57.423
  • Demanda por hospitalização no pico da pandemia: 72.398
  • Demanda por leitos de UTI no pico da pandemia: 15.432

Cabe ressaltar que os próprios autores do estudo relatam que modelaram essas curvas com base nos padrões de dispersão dos países ricos e que nos países pobres os resultados da pandemia podem ser piores do que o previsto. Esses números não levam em consideração a existência de favelas, comunidades sem abastecimento de água e/ou saneamento, entre outros complicadores que temos no Brasil. 

De acordo com a Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios Contínua (Pnad) de 2018 do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), o Brasil tem 31,3 milhões de pessoas sem água encanada e 11,6 milhões em casas 'superlotadas'.

Mesmo nos melhores cenários, lentificando a transmissão e aumentando os recursos do sistema de saúde, deve faltar UTI e respirador para uma parte dos doentes.

Em resumo, a diferença entre ficarmos todos em casa (supressão) ou adotar uma estratégia mais branda de mitigação e proteção apenas dos grupos de risco pode ser da ordem de meio milhão de vidas. E a diferença entre não fazer nenhuma medida de mitigação e fazer supressão precoce é de mais de um milhão de vidas. 

Neste momento nos encontramos surfando em um mar frio e nublado de incertezas e simulações, mas teremos que decidir se queremos surfar uma onda gigante ou uma marola.

E para você, quanto vale meio milhão de vidas? E um milhão de vidas?

 

Referências

  • A nota técnica (Nota Técnica de pesquisadores da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Universidade de São Paulo (USP) e Universidade de Brasília (UnB) 25 de março 2020) está disponível em  https://ufrj.br/sites/default/files/img-noticia/2020/03/notatecnica25032020.pdf
  • Os diversos relatórios estão disponíveis no site do Imperial College of London: https://www.imperial.ac.uk/mrc-global-infectious-disease-analysis/news--wuhan-coronavirus/?fbclid=IwAR0GeexFNu6ezOVclPBVW5x3Z3yOn5N1X6siDO5P7ezUOm_UwOUu31RBoAY
  • Link para o trabalho “The Global Impact of COVID-19 and Strategies for Mitigation and Suppression”: https://www.imperial.ac.uk/media/imperial-college/medicine/sph/ide/gida-fellowships/Imperial-College-COVID19-Global-Impact-26-03-2020.pdf  
  • As tabelas com os números oferecidos constam no apêndice: https://www.imperial.ac.uk/media/imperial-college/medicine/sph/ide/gida-fellowships/Imperial-College-COVID19-Global-unmitigated-mitigated-suppression-scenarios.xlsx

Academia Médica
Bruno Scarpellini
Bruno Scarpellini Seguir

MD MPH PhD FACP, Infectologista & Epidemiologista

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