Desenvolvimento e Validação da Atualização do SOFA-2

Um estudo publicado em JAMA Network Open, descreve o desenvolvimento e a validação do SOFA-2, atualização do clássico Sequential Organ Failure Assessment (SOFA, agora denominado SOFA-1), criada para refletir a prática contemporânea de suporte a órgãos em pacientes críticos. Com base em um processo mDelphi (Delphi modificado) e em análises de dados do mundo real abrangendo >3 milhões de admissões em 1.319 UTIs, distribuídas em 9 países e diferentes contextos geoeconômicos (incluindo países de baixa e média renda), o SOFA-2 mantém 6 sistemas orgânicos e faixa total de 0 a 24 pontos, mas atualiza critérios, incorpora drogas e dispositivos atualmente utilizados, traz instruções explícitas e estende a aplicabilidade a cenários com limites terapêuticos (ceilings of treatment) e recursos limitados.

Por que atualizar o SOFA-1?

Criado em 1996, o SOFA-1 consolidou a avaliação de disfunção orgânica, mas deixou de acompanhar as mudanças das últimas três décadas na terapia intensiva: novas drogas, dispositivos de suporte e estratégias menos invasivas iniciadas mais precocemente. Além disso, ambiguidade de interpretação gerava inconsistência na pontuação entre equipes e unidades. O SOFA-2 foi proposto para corrigir essas lacunas, melhorar a validade de conteúdo e padronizar a avaliação, preservando a simplicidade do escore.

Como o SOFA-2 foi construído

• Fase conceitual (mDelphi): um grupo diverso de especialistas em terapia intensiva, epidemiologia e ciência de dados (incluindo representantes de contextos com baixa disponibilidade de recursos) definiu princípios e candidatos a variáveis para cada sistema orgânico.

• Fase empírica (dados do mundo real): análises em >3 milhões de admissões em 1.319 UTIs de 9 países avaliaram distribuição de pontos, gradientes de risco, coerência clínica e validade preditiva para mortalidade na UTI no dia 1 e ao longo da evolução (até 7 dias).

O resultado foi um escore de 6 sistemas (neurológico, cardiovascular, respiratório, hepático, renal e coagulação) com 0–24 pontos, alinhado aos suportes hoje praticados e às decisões à beira-leito.

Principais mudanças por sistema e reclassificação

Fonte: Ranzani OT, Singer M, Salluh JIF, et al., 2025

As diferenças mais relevantes entre SOFA-1 e SOFA-2 ocorreram nos sistemas respiratório, cardiovascular e renal. Essas alterações:

• Redistribuem pontos para gerar escores intermediários mais plausíveis (ex.: 0–2 pontos no respiratório; 2 pontos no cardiovascular, conforme o novo enquadramento dos níveis de suporte).

• Reclassificam quase metade dos pacientes quando comparado o total do SOFA-1 com o do SOFA-2.

• Aderem melhor à disfunção orgânica real observada, como indicado pelos gradientes de mortalidade na UTI: quando SOFA-2 > SOFA-1, a mortalidade observada foi 13,5%; quando SOFA-2 < SOFA-1, foi 8,6% — sinal de que o SOFA-2 alinha melhor a pontuação à gravidade atual.

Além disso, o SOFA-2 incorpora explicitamente drogas e dispositivos hoje em uso (ex.: modalidades de suporte cardiovascular e respiratório), elimina ambiguidades e traz instruções claras, com aplicabilidade expandida a cenários com limitação de intervenção e infraestrutura restrita.

Validade preditiva e generalização

• Desfecho principal: mortalidade na UTI.

• Desempenho: o SOFA-2 mostrou boa validade preditiva tanto com dados do primeiro dia de UTI quanto em análises longitudinais (até 7 dias).

• Generalização: a consistência do desempenho se manteve entre países e coortes, apesar de diferenças de case-mix, estratégias de manejo e condições econômicas, um indicativo robusto de generalizabilidade.

• Referência histórica: uma revisão prévia de 18 estudos (1999–2008; ~30 mil pacientes) reportou AUROC 0,61–0,88 para mortalidade de curto prazo com o SOFA-1 na admissão — o SOFA-2 mantém validade preditiva adequada, sem a pretensão de superar escores prognósticos (como APACHE), e sim descrever melhor a disfunção orgânica na prática contemporânea.

Dados faltantes e imputação: o que usar na prática?

• Dia 1: a imputação por valores normais oferece uma visão mais realista da distribuição do escore na população total de UTI. Observou-se mortalidade maior no conjunto completo (complete case) (19,3%) do que na versão com imputação (9,5%), possivelmente porque os mais graves têm coleta mais completa.

• Séries longitudinais (até 7 dias): a validade preditiva foi semelhante entre diferentes métodos de imputação.

• Recomendação à beira-leito: LOCF (last observation carried forward) é o melhor compromisso entre simplicidade e desempenho.

• Pesquisa clínica: métodos como imputação múltipla podem ser preferíveis quando o objetivo é, por exemplo, critérios sindrômicos ou desfechos de ensaios.

Forças do estudo

1. Equipe multidisciplinar e diversa, com participação de especialistas de múltiplas regiões e experiência em recursos limitados.

2. Dados do mundo real de larga escala (>3 milhões de admissões, 1.319 UTIs, 9 países), ampliando a validade externa; etapas de validação do SOFA-1 no passado usaram amostras muito menores.

3. Integração iterativa entre mDelphi e análises empíricas, garantindo um escore clinicamente aplicável e evidence-based.

Limitações a considerar

• Desfecho: a validação usou apenas mortalidade na UTI, pois esse era o desfecho coletado de forma universal entre as coortes. Ainda assim, a mortalidade na UTI se associa fortemente a outros desfechos relevantes (tempo de UTI, custos, burnout de equipes, satisfação familiar, mortalidade hospitalar).

• Sistemas não incluídos: apesar de discutidos no mDelphi, disfunção gastrointestinal e imunológica não entraram no escore final por não atenderem simultaneamente aos critérios de validade de conteúdo e preditiva.

• Limite temporal dos limiares: os pontos de corte foram definidos a partir de dados do primeiro dia de internação; limiares alternativos podem ser ótimos em fases posteriores da doença crítica.

• Populações não avaliadas: o SOFA-2 foi desenvolvido e validado apenas em pacientes de UTI; a generalização para pronto-socorro e faixas etárias pediátricas ainda precisa de avaliação específica.

Implicações práticas

• Padronização atualizada: o SOFA-2 reduz ambiguidades, espelha a prática moderna de suporte orgânico e facilita comparações entre UTIs.

• Aplicabilidade ampla: o desenho contempla limites de tratamento e contextos com poucos recursos, sem perder utilidade à beira-leito.

• Uso operacional: adote a abordagem Last Observation Carried Forward (LOCF) — Última Observação Carregada à Frente — no acompanhamento diário quando houver dados faltantes; para pesquisa, prefira imputação múltipla.

• Leitura clínica: a melhor distribuição dos escores intermediários e a reclassificação observada sugerem que o SOFA-2 reflete com mais fidelidade a gravidade hoje observada, especialmente nos sistemas respiratório, cardiovascular e renal.

O SOFA-2 atualiza a medição de disfunção orgânica com base em suportes contemporâneos, novos limiares e instruções explícitas, mantendo 6 sistemas e 0–24 pontos. Validado em larga escala e diversos contextos, demonstra boa validade preditiva para mortalidade na UTI, melhora a validade de conteúdo e amplia a interpretabilidade clínica. Trata-se de um passo essencial para padronizar a avaliação da disfunção orgânica na terapia intensiva hoje e fortalecer tanto a prática assistencial quanto a pesquisa em cuidados críticos.

Referência:

Ranzani OT, Singer M, Salluh JIF, et al. Development and Validation of the Sequential Organ Failure Assessment (SOFA)-2 Score. JAMA. Published online October 29, 2025. doi:10.1001/jama.2025.20516