O tromboembolismo pulmonar é uma das principais causas de insuficiência respiratória. Ele representa a obstrução aguda ou episódica da circulação arterial pulmonar por trombo sanguíneo, com súbita redução da perfusão na aérea acometida.
É a principal complicação pulmonar aguda em pacientes hospitalizados, e cerca de 10% das embolias agudas sintomáticas podem ser fatais nas primeiras horas. A longo prazo, a mortalidade chega a 25-30% em 1 ano.
Fatores de risco
Os principais fatores de risco para a ocorrência do tromboembolismo pulmonar associam-se a estase venosa, lesão endotelial e hipercoagulabilidade sanguínea. A seguir, apresentamos as principais condições predisponentes ao TEP:
- Cirurgias ortopédicas
- Neoplasias malignas
- Obesidade
- Politrauma
- AVC isquêmico ou hemorrágico
- Imobilidade
- Uso de contraceptivos orais
- Gravidez e puerpério
- Idade acima de 55 anos
- Veias varicosas
- Quimioterapia
- Trombofilias
- Doenças clinicas: DPCO, insuficiência cardíaca, doença inflamatória intestinal, doenças reumatológicas
- Internação em UTI
- Presença de cateter venoso central
Quadro clínico
O espectro de sintomas do tromboembolismo pulmonar é variável, podendo se apresentar com tosse, dispneia, dor torácica, sibilância, taquicardia, febre, hipoxemia e insuficiência respiratória. Na avaliação clínica de doentes com sinais e sintomas de TEP é necessário o alto grau de suspeição, que pode ser realizado por escores clínicos de estratificação de risco. Os escores de Wells e de Genebra são os mais utilizados na estratificação do risco de TEP. (tabelas 1 e 2)
Exames complementares
- D-dimero: custo reduzido, alta sensibilidade e elevado VPN. É o produto da fibrinólise espontânea, sendo que diversas situações clínicas apresentam elevação desse marcador (ex: ICC, pneumonias, insuficiência renal). É o exame de rastreio para casos de suspeita de embolia pulmonar. Um valor negativo em doente com baixa probabilidade de TEP praticamente exclui o diagnostico.
- Radiografia de tórax: é obrigatório no atendimento inicial, não para diagnóstico de TEP, mas para diagnósticos alternativos.
- ECG: taquicardia sinusal é o achado mais comum, o clássico S1Q3T3, BRD e strain em VD podem estar presentes, porém em uma minoria dos pacientes.
- ECO trans-torácico: não descarta o diagnóstico, mas confirma a suspeita clínica quando há sinais de hipertensão arterial pulmonar e dilatação de VD
- Cintolografia ventilação perfusão (VQ): seu uso declinou com o advento da angiotomografia, em casos onde há contra-indicação ao uso de contraste iodado pode ser uma alternativa. Em conjunto com escores de probabilidade, um achado de alta probabilidade na cintilografia autoriza a anticoagulação.
- USG doppler de membros inferiores: pode visualizar trombos em veias profundas dos membros inferiores e confirmar o diagnóstico em pacientes com alto grau de suspeição.
- Angiotomografia de tórax: possui 70 - 90% de sensibilidade para trombos centrais e periféricos em subsegmentos arteriais até 2ª ordem. A desvantagem é o uso do contraste iodado, o qual é contra indicado para alérgicos e pacientes com insuficiência renal.
- Arteriografia pulmonar: é o exame padrão ouro, mas perdeu terreno após o advento da angiotomografia de tórax.
Avaliação co paciente com TEP
Tratamento
Pacientes hemodinamicamente instáveis: requerem reperfusão primária urgente, anticoagulação e cuidados de suporte. Para aqueles que apresentam risco intermediário de um desfecho desfavorável, a anticoagulação e o monitoramento contínuo são necessários, e a reperfusão de resgate deve ser considerada. Os pacientes com baixo risco de desfecho desfavorável podem ser considerados para a alta precoce ou tratamento domiciliar com a anticoagulação adequada, analisando cuidadosamente as circunstâncias pessoais do paciente.
Pacientes com choque ou instabilidade hemodinâmica: necessitam de suporte ventilatório, hemodinâmico com ressuscitação volêmica e ou drogas vaso ativas, além de terapia com fibrinolíticos ( alteplase ou reteplase). Em pacientes com alto risco de sangramento ou contra-indicações a trombólise está indicado a embolectomia pulmonar cirúrgica.
Pacientes hemodinamicamente estáveis: inciar anticoagulação com heparina de baixo peso molecular ou, em caso de contra -indicação, heparina não fracionada.
Conclusão
O tromboembolismo pulmonar é uma condição clinica grave que exige reconhecimento e tratamento adequado para reduzir a mortalidade.
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