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Qual a melhor opção para pacientes em insuficiência respiratória aguda?

Qual a melhor opção para pacientes em insuficiência respiratória aguda?

Dra. Roberta Fittipaldi é pneumologista e intensivista e professora da curso Ventilação Mecânica Online na Academia Médica.

 

O tratamento da insuficiência respiratória aguda varia de acordo com as alterações fisiopatológicas prévias ao evento. A base do tratamento se dá pelo suporte de oxigênio, porém a forma como o oxigênio é fornecido vai variar para cada paciente dependendo tanto da causa que gerou a insuficiência respiratória quanto de possíveis doenças pulmonares prévias.

Ventilação não invasiva

Em linhas gerais, a ventilação não invasiva (VNI), método já utilizado por décadas e consagrado em determinados grupos de pacientes, consiste em oferecer oxigênio associado a uma pressão positiva para o sistema respiratório com o objetivo de evitar a intubação oro-traqueal.

Segundo o último guideline das sociedades europeia e americana de 2017 (1), sobre ventilação não invasiva, as indicações com forte nível de evidência para a utilização de VNI com pressão positiva são: agudização da doença pulmonar crônica obstrutiva com  presença de acidose respiratória e edema agudo de pulmão.

Anteriormente, havia uma recomendação de realizar a intubação oro-traqueal em doentes com DPOC agudizada que apresentavam acidose respiratória e pH < 7.25. Porém, após esse guideline, não possuímos um nível mínimo de pH para indicação intubação nessa população. Podemos ser mais permissivos e ajustar os parâmetros da ventilação para que haja a redução da paCO2 e consequentemente melhora do pH, desde que o paciente não apresente critérios de falência a VNI.

Cateter nasal de alto fluxo de oxigênio

Por outro lado, para alguns grupos de pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica, ainda não existem fortes evidências para a utilização da VNI. Nesse contexto, desde 2015, surgiu outro dispositivo para o auxílio às insuficiências respiratórias – o cateter nasal de alto fluxo de oxigênio (CNAF).

O cateter nasal de alto fluxo de oxigênio consiste na aplicação de níveis variados de fluxo associado a oxigênio. Esse fluxo é umidificado, aquecido e fornecido ao paciente via cateter nasal específico (figura1). Dessa forma, o fluxo permite um certo grau variável de pressão expiratória positiva, melhora a oxigenação, reduz o espaço morto principalmente das vias aéreas superiores e reduz do trabalho respiratório. Por outro lado, o fluxo umidificado e aquecido permite maior conforto ao paciente além do clareamento de secreções. Devido ao caráter não invasivo e exclusivamente nasal, possibilita ao paciente falar, se alimentar e mobilizar-se sem grandes dificuldades.  

Em 2015, foi publicado no New England Jornal of Medicine o estudo FLORARI (2). Esse estudo randomizado, duplo-cego, unicêntrico e realizado na França, avaliou pacientes em insuficiência respiratória hipoxêmica, cuja principal causa era por pneumonia comunitária grave com relação PaO2-FiO2 <= 150mmHg. Os pacientes foram divididos em três grupos para a terapia de suporte com oxigênio: um grupo para cateter nasal de oxigênio, outro para VNI e outro para o CNAF. O objetivo primário foi a avaliação da sobrevida em 90 dias. Após análises, esse estudo concluiu que o grupo com insuficiência respiratória hipoxêmica que utilizou o CNAF apresentou maior sobrevida do que os outros grupos.

Algumas vantagens fisiopatológicas do uso do CNAF podem explicar esse resultado animador: o maior conforto do paciente ao utilizar o CNAF, permitindo um tempo mais elevado com a terapia, e por um outro lado a não padronização do volume corrente em 6ml por kg de peso para os pacientes que utilizaram VNI, podendo em parte ser uma explicação para uma ventilação não protetora e portanto maior mortalidade nesse grupo.

Desde então outros estudos vem utilizando o CNAF para pacientes com insuficiência respiratória, tentando associar essa terapia para grupos de pacientes onde ainda não existem evidências fortes para o uso da VNI, como por exemplo: imunossuprimidos, pós extubação, em auxílio a broncoscopia e até pré-oxigenação para intubação oro-traqueal.

Certamente, mais dados robustos são necessários para termos uma ampla utilização do CNAF nas diversas causas de insuficiência respiratória. Porém caso exista a possibilidade da sua utilização em pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica devido a pneumonia, esta terapia pode ser utilizada e mostra-se promissora.


Referências:

  1. Official ERS-ATS clinical-practice guidelines: non invasive ventilation for acute respiratory failure. Eur Resp J 2017 50: 16024226

  2. Hight flow oxygen through nasal cannula in acute hypoxemic respiratory failure – NEJM 2015; 372:2185-96

 


Curso de Ventilação Mecânica Online com Dra. Roberta Fittipaldi

Roberta Fittipaldi é colaboradora da Academia Médica e professora do curso Ventilação Mecânica Online, uma um curso para se manter atualizado e ainda aprender de vez Ventilação Mecânica, com o intuito de melhorar a qualidade e segurança do paciente, intensivo ou não, que necessita de suporte ventilatório. 
É também doutora em Ventilação Mecânica pela FMUSP, especialista em Educação Medica pela Harvard TH Chan e médica intensivista das UTIs respiratórias do HIAE e Incor.

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Academia Médica
Roberta Fittipaldi Palazzo
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Medica pneumologista e intensivista. Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE). Professora da Pós graduação em Terapia Intensiva HIAE. Cursando doutorado em Pneumologia FMUSP. Médica Assistente UTI Respiratória FMUSP.

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