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Qual a melhor opção para pacientes em insuficiência respiratória aguda?

Qual a melhor opção para pacientes em insuficiência respiratória aguda?

O tratamento da insuficiência respiratória aguda varia de acordo com as alterações fisiopatológicas prévias ao evento. A base do tratamento se dá pelo suporte de oxigênio, porém a forma como o oxigênio é fornecido vai variar para cada paciente dependendo tanto da causa que gerou a insuficiência respiratória quanto de possíveis doenças pulmonares prévias.

Ventilação não invasiva

Em linhas gerais, a ventilação não invasiva (VNI), método já utilizado por décadas e consagrado em determinados grupos de pacientes, consiste em oferecer oxigênio associado a uma pressão positiva para o sistema respiratório com o objetivo de evitar a intubação oro-traqueal.

Segundo o último guideline das sociedades europeia e americana de 2017 (1), sobre ventilação não invasiva, as indicações com forte nível de evidência para a utilização de VNI com pressão positiva são: agudização da doença pulmonar crônica obstrutiva com  presença de acidose respiratória e edema agudo de pulmão.

Anteriormente, havia uma recomendação de realizar a intubação oro-traqueal em doentes com DPOC agudizada que apresentavam acidose respiratória e pH < 7.25. Porém, após esse guideline, não possuímos um nível mínimo de pH para indicação intubação nessa população. Podemos ser mais permissivos e ajustar os parâmetros da ventilação para que haja a redução da paCO2 e consequentemente melhora do pH, desde que o paciente não apresente critérios de falência a VNI.

 

Cateter nasal de alto fluxo de oxigênio

Por outro lado, para alguns grupos de pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica, ainda não existem fortes evidências para a utilização da VNI. Nesse contexto, desde 2015, surgiu outro dispositivo para o auxílio às insuficiências respiratórias – o cateter nasal de alto fluxo de oxigênio (CNAF).

O cateter nasal de alto fluxo de oxigênio consiste na aplicação de níveis variados de fluxo associado a oxigênio. Esse fluxo é umidificado, aquecido e fornecido ao paciente via cateter nasal específico (figura1). Dessa forma, o fluxo permite um certo grau variável de pressão expiratória positiva, melhora a oxigenação, reduz o espaço morto principalmente das vias aéreas superiores e reduz do trabalho respiratório. Por outro lado, o fluxo umidificado e aquecido permite maior conforto ao paciente além do clareamento de secreções. Devido ao caráter não invasivo e exclusivamente nasal, possibilita ao paciente falar, se alimentar e mobilizar-se sem grandes dificuldades.  

Em 2015, foi publicado no New England Jornal of Medicine o estudo FLORARI (2). Esse estudo randomizado, duplo-cego, unicêntrico e realizado na França, avaliou pacientes em insuficiência respiratória hipoxêmica, cuja principal causa era por pneumonia comunitária grave com relação PaO2-FiO2 <= 150mmHg. Os pacientes foram divididos em três grupos para a terapia de suporte com oxigênio: um grupo para cateter nasal de oxigênio, outro para VNI e outro para o CNAF. O objetivo primário foi a avaliação da sobrevida em 90 dias. Após análises, esse estudo concluiu que o grupo com insuficiência respiratória hipoxêmica que utilizou o CNAF apresentou maior sobrevida do que os outros grupos.

Algumas vantagens fisiopatológicas do uso do CNAF podem explicar esse resultado animador: o maior conforto do paciente ao utilizar o CNAF, permitindo um tempo mais elevado com a terapia, e por um outro lado a não padronização do volume corrente em 6ml por kg de peso para os pacientes que utilizaram VNI, podendo em parte ser uma explicação para uma ventilação não protetora e portanto maior mortalidade nesse grupo.

Desde então outros estudos vem utilizando o CNAF para pacientes com insuficiência respiratória, tentando associar essa terapia para grupos de pacientes onde ainda não existem evidências fortes para o uso da VNI, como por exemplo: imunossuprimidos, pós extubação, em auxílio a broncoscopia e até pré-oxigenação para intubação oro-traqueal.

Certamente, mais dados robustos são necessários para termos uma ampla utilização do CNAF nas diversas causas de insuficiência respiratória. Porém caso exista a possibilidade da sua utilização em pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica devido a pneumonia, esta terapia pode ser utilizada e mostra-se promissora.


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Referências:

  1. Official ERS-ATS clinical-practice guidelines: non invasive ventilation for acute respiratory failure. Eur Resp J 2017 50: 16024226

  2. Hight flow oxygen through nasal cannula in acute hypoxemic respiratory failure – NEJM 2015; 372:2185-96

 

 

Academia Médica
Roberta Fittipaldi
Roberta Fittipaldi Seguir

Medica pneumologista Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE). Professora da Pós graduação em Terapia Intensiva HIAE. Cursando doutorado em Pneumologia FMUSP. Médica Assistente UTI Respiratória FMUSP.

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