Se um paciente chegar em seu serviço com queixa de “dor no peito” você sabe como manejar? Após essa leitura você saberá o que fazer!
A dor torácica representa um grande desafio para o médico, já que suas causas podem ser diversas e algumas podem ser fatais. Devido a isso, o diagnóstico etiológico deve ser encontrado de forma rápida e eficaz, realizando uma abordagem inicial eficiente a fim de evitar um desfecho ruim, como pode ocorrer, por exemplo, em pacientes com síndrome coronariana aguda.
Entre os quadros ameaçadores à vida podem ser listados: dissecção de aorta, embolia pulmonar, pneumotórax hipertensivo, tamponamento pericárdico e mediastinite.
Mas em que órgãos eu penso em um caso desses? Vamos lá, precisamos pensar em:
- Coração (e pericárdio);
- Pulmão (e pleura);
- Vasos (aorta e grandes vasos)
- Músculo esqueleto e
- Trato Gastrointestinal (esôfago e abdome superior).
Entre os exemplos de cada patologia que precisamos cogitar em cada sistema temos:
- Causas isquêmicas relacionadas ao sistema cardíaco: síndromes coronarianas agudas.
- Causas não isquêmicas relacionadas ao sistema cardíaco: pericardite, estenose aórtica, cardiomiopatia hipertrófica.
- Causas relacionadas ao sistema pulmonar: pneumotórax, embolia, pneumonia, pleurite e hipertensão pulmonar.
- Causas vasculares: dissecção aórtica, aneurisma de aorta.
- Causas musculoesqueléticas: trauma, metástase ou fratura em costelas, herpes zoster, costocondrite, Síndrome de Tietze, fibromialgia, síndromes radiculares, dores musculares ou inespecíficas.
- Causas gastroesofágicas e de abdome superior: refluxo gastroesofágico, espasmo esofágico, esofagite, ulcera péptica/gastrite, ruptura de esôfago, pancreatite, colecistite, abscesso subfrênico.
Contudo, não podemos esquecer da existência de patologias psiquiátricas que podem cursar com desconforto torácico, como transtorno de ansiedade generalizada, transtorno do pânico, depressão e transtornos somatoformes, as quais podem ser cogitadas após longa procura por causas orgânicas.
Mas e aí, o que meu paciente pode relatar durante anamnese ou o que eu posso encontrar durante o exame físico, e em que pensar de acordo com o encontrado?
- Se há relato de desconforto durante exercício físico, irradiação para braço, ombro, pescoço ou mandíbula, dispneia e/ou hipotensão ao exame físico podemos estar diante de uma síndrome coronariana aguda.
- Se há dor excruciante acompanhada ou após vômitos incoercíveis, com presença ou não de enfisema subcutâneo, provavelmente o paciente foi acometido por ruptura esofágica.
- A dor de ulcera péptica caracteriza-se principalmente por ser localizada em região epigástrica ou abdome superior, contudo pode ser relatado como subesternal ou retroesternal, geralmente ocorrendo após refeições e com melhora ao uso de antiácidos.
- Dor de início súbito com intensidade crescente, do tipo “rasgando”, podendo irradiar para dorso e presença de PA e pulsos assimétricos, hipotensão e/ou sopro diastólico ao exame físico, estão presumivelmente associados a quadro de dissecção de aorta.
- Em casos de história de trauma associado a dor, dispneia e/ou enfisema subcutâneo a etiologia pode ser um pneumotórax. Em caso de hipotensão associada podemos pensar em pneumotórax hipertensivo.
- A febre associada ou não a sopros cardíacos pode ocorrer em casos de pleurite e pneumonia.
- Dor, dispneia e crepitações bilaterais podem caracterizar um paciente com insuficiência cardíaca.
- Em idosos ou em presença de diaforese precisamos ficar de olho bem aberto, pois há probabilidade de presença de doenças graves.
- A dor tipo pleurítica pode ocorrer em casos de embolia pulmonar, pneumotórax e pericardite.
- Alterações do exame neurológico podem estar presentes em casos de dissecção de aorta.
- A dor de origem musculoesquelética pode ser relatada aos movimentos respiratórios e/ou a palpação, de característica pleurítica, envolvendo história de atividade repetitiva ou não rotineira, costumando ser contínua, com duração de horas a semanas e com localização específica.
Mas, atenção!!
Em pacientes com IAM, entre eles idosos, diabéticos e com doença de base psiquiátrica o quadro pode ser atípico. Pode haver ausência de dor ou desconforto torácico e presença de palpitações, sincope, hipotensão, dor epigástrica, dispneia, confusão (idosos), vômitos ou diaforese.
Dentro deste contexto, podemos classificar a dor torácica em:
- Definitivamente anginosa: desconforto ou dor retroesternal em aperto, pressão ou queimação, desencadeada pelo esforço, com irradiação típica para ombro, mandíbula ou face interna do braço, aliviada pelo repouso ou nitrato, com duração entre 10 e 20 minutos geralmente.
- Provavelmente anginosa: características fazem da insuficiência de coronária aguda a maior hipótese diagnóstica, contudo são necessários exames complementares para excluí-la.
- Possivelmente anginosa: as características são definidas como um padrão atípico e não trazem a insuficiência coronária aguda como principal diagnóstico, necessitando de exames complementares para exclusão.
- Definitivamente não anginosa: aspectos são evidentes de origem não cardíaca.
O que eu, como médico, preciso fazer pelo meu paciente e como devo proceder?
Dois mnemônicos podem nos ajudar a lembrar da conduta em casos de desconforto/dor torácica, são eles: MOVE e MONABCH.
Inicialmente faz-se o MOVE, em que realizaremos:
M = monitorização;
O = oxigenação (3 a 4 litros por meio de cateter nasal, se necessidade);
V = veia (punção de acesso venoso);
E = ECG em até 10 minutos.
Posteriormente, faremos o MONABCH:
M = morfina em casos de dor persistente e edema agudo de pulmão.
O = oxigênio suplementar se paciente em vigência de dor e sinais de insuficiência respiratória, principalmente se SaO2 menor de 90%.
N = nitrato após realização de ECG (se IAM de parede inferior acompanhado de infarto de ventrículo direito, há possibilidade de evolução para choque grave) para angina instável, síndrome coronariana aguda com ou sem supra de ST. Prescreve-se nitrato via sublingual 5mg a cada 5 minutos, por no máximo 3 vezes. Se persistir dor administrar morfina ou nitroglicerina intravenosa. Não prescrever se uso recente de medicações para disfunção erétil
A = ácido acetilsalicílico deve ser sempre utilizado em caso de suspeita de síndrome coronariana aguda imediatamente após a chegada na sala de emergência, usando uma dose de ataque inicial de 150 a 300mg por via oral, seguida de dose de manutenção de 100 a 200mg/dia.
B = betabloqueadores, já que existem grandes ensaios clínicos randomizados que demonstram o benefício de sua utilização imediata, contudo não podem ser utilizados em indivíduos com indicativos de insuficiência ventricular esquerda, bloqueio átrio ventricular, broncoespasmo ou história de asma brônquica. Entre as opções estão o Metoprolol (dose de 5 mg via endovenosa em 1 a 2 minutos, repetido, se necessário, a cada 5 minutos, até completar 15 mg, tendo como meta uma frequência cardíaca de 60 bpm, passando-se a seguir para a dose oral de 25 a 50 mg de 12 em 12 horas) e o Atenolol (dose endovenosa de 5 mg monitorando FC, PA, ausculta pulmonar e ECG, repetindo em 5 minutos, com posterior dose oral de 50-100 mg/dia).
C = Clopidogrel (dose inicial de 300 a 600mg via oral, seguida da dose de manutenção de 75mg/dia para manutenção).
H = heparina, por exemplo, enoxaparina na dose de 1mg/kg via subcutânea de 12 em 12 horas ou 1,5mg/kg uma vez ao dia. Contraindicação e cuidado em casos de cirurgia em regiões craniana, intraespinal e/ou ocular recente, hemorragias e sangramentos ativos, diátese hemorrágica e pacientes com insuficiência renal grave.
Devemos lembrar que a história do paciente e o ECG são as referências mais importantes em casos de dor torácica em serviços de emergência, sendo necessária a realização de ECG seriado, ou seja, repetir a cada 3 ou 4 horas nas primeiras 12 horas de internamento, ou em caso de recorrência da dor e/ou início instabilidade clínica.
Após interpretação do ECG, como proceder?
A análise do risco de morte de forma quantitativa por meio de pontuação é superior à avaliação clínica realizada de forma isolada, portanto é ideal o uso de escores, como o Grace para basear a estratégia que será usada no tratamento em caso de SCA. E para auxiliar a identificar os pacientes que podem ter alta precoce com segurança.
Se houver elevação do segmento ST maior que 1mm em duas ou mais derivações contiguas, com exceção de V2 e V3, em que o critério depende do gênero e da idade do paciente (se mulher: ≥1,5 mm; se homem ≥ 40 anos: ≥2 mm; se homem < 40 anos: ≥2,5 mm), temos um SCA com supra de ST. A partir deste diagnóstico, deve-se instituir instantaneamente um dos métodos de recanalização coronariana: trombolítico ou angioplastia primária.
A decisão entre uso de trombolítico ou angioplastia primária se baseia no tempo entre a chegada à porta do primeiro serviço de saúde e o momento do balão no centro com hemodinâmica, se este for menor que 120 minutos é indicada a transferência, caso contrário é indicada terapia fibrinolítica, exceto em casos contraindicados, como AVC hemorrágico, AVC isquêmico há menos de 3 meses, neoplasia intracraniana, malformações arteriovenosas, sangramentos ativos (exceto menstruação), trauma fechado de crânio ou face ocorrido há menos de três meses ou em suspeitas de dissecções da aorta.
A intervenção coronária percutânea (ICP) deve ser realizada em casos com início de sintomas há menos de 3 horas, ou em casos de possibilidade de ICP com tempo porta-balão inferior a 90 minutos, tempo porta-agulha menor de 60 minutos, tempo de transferência menor de 2 horas, idealmente 60 minutos. Também pode ser usado em casos que o fibrinolítico é contraindicado.
A não elevação do segmento ST, conforme critérios acima citados, caracteriza uma SCA sem supra de ST, sendo necessária avaliação de enzimas cardíacas de forma seriada (na chegada e seis horas após), sendo que, na ausência de elevação destas enzimas estamos diante de uma angina instável, na ocorrência de elevação estamos diante de uma SCA sem supra de ST.
É muito importante o conhecimento de que a troponina começa a elevar-se em média em 4 horas e atinge seu pico entre 12 a 14 horas, podendo permanecer elevada por 10 a 14 dias.
A dosagem de CKMB pode ser usada como marcador de reinfarto, já que sua normalização ocorre entre 48 a 72 horas.
Em caso de IAM sem supra de ST devemos iniciar tratamento anti-isquêmico usual.
Texto Revisado por:
Dr. Rodrigo Comnisky Berlatto
Crm 27.998
Médico Pediatra pelo Hospital Infantil Joana de Gusmão
REFERÊNCIAS
BASSAN, R. et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretriz de Dor Torácica na Sala de Emergência. Arquivos Brasileiros de Cardiologia. v. 79, n. Suplemento 2, 2002.
TALLO, F. S. et al. TEMI: título de especialista em medicina intensiva. 3. ed. São Paulo: nVersos, v. 79, 2020.
VELASCO, I. T. et al. Medicina de Emergência: Abordagem Prática. 13. ed. São Paulo: Manole. 2019.