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Você sabe como é definido o valor dos planos de saúde?

O gerenciamento dos riscos é um dos grandes desafios das operadoras de saúde suplementar, tendo o atuário grande relevância nessa questão. O Instituto Brasileiro de Atuária (IBA) define o atuário como (1):

“O profissional preparado para mensurar e administrar riscos, uma vez que a profissão exige conhecimentos em teorias e aplicações matemáticas, estatística, economia, probabilidade e finanças, transformando-o em um verdadeiro arquiteto financeiro e matemático social capaz de analisar concomitantemente as mudanças financeiras e sociais no mundo”

Dessa forma, o atuário possui a importante função de administrar riscos os quais, por sua vez, são entendidos como “o evento ou condição incerta, cuja ocorrência se dá em qualquer momento futuro, independentemente de vontade das partes, que causam consequências financeiras” (2). Esse profissional tem amplo campo de atuação como: operadoras de saúde, fundos de pensões, instituições financeiras, previdência, universidades, companhias de seguros, empresas de capitalização, etc... (1)

Entre os princípios que norteiam as ciências atuariais incluem-se: existência de um risco, aleatoriedade (o risco depende de fatos futuros incertos que independem da vontade das partes), mutualismo (o segurado e a seguradora se unem para propor e garantir benefícios mútuos), a lei dos grandes números (a frequência de ocorrência de desfechos, obtidos pela observação, tende a se estabilizar aproximando-se dos valores esperados pela probabilidade), equiprobabilidade, (não há razão para um acontecimento ser mais provável que outro) entre outro, (2).

Assim, no âmbito da saúde suplementar, o atuário possui o importante papel de realizar a precificação, análise de carteira, reajustes, avaliação de vendas, etc.

A resolução IBA Nº 02/2019 (CPA 10), que dispõe sobre a formação e revisão de preços na saúde suplementar no Brasil, ressalta o caráter prospectivo da precificação e reajuste dos planos, devido à diversidade de variáveis. O atuário é o profissional competente para elaborar nota técnica detalhada em que expõe a metodologia e variáveis analisadas (3).

Quais Variáveis são Analisadas?

Variáveis endógenas e exógenas acerca do risco de morbidez da população devem ser avaliadas.

Variáveis Exógenas

São parâmetros/situações que independem das Operadoras de Planos de Saúde e Seguradoras Especializadas em Saúde (OPS/SES) como nível de cobertura, nível de prevenção primária executada pela gestão pública (como oferta de saneamento básico), potencial inclusão de novas coberturas e classe social-econômica da população de interesse (3).

Variáveis Endógenas

Dependem das OPS/SES. São exemplos: o modelo societário da OPS/SES, o tipo de contratação (individual/familiar, coletiva por adesão e coletiva empresarial), região de cobertura e nível de resolubilidade existente, rede assistencial e modelos de remuneração. (3)

No que se refere aos beneficiários ou potenciais beneficiários a análise do risco de morbidez inclui fatores como idade, sexo, profissão, existência de programas de prevenção, estilo de vida, aspectos culturais e religiosos, renda e escolaridade, situação de saúde mental e física atual. Os ajustes, por sua vez, devem também ser detalhados e justificados. (3)

Com essas informações, conhecimentos técnicos e aplicação de metodologia, o atuário tem a função de realizar uma precificação justa assim como a descrição dos seus métodos e documentação.

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Referências

[1] Instituto Brasileiro de Atuária. O atuário. [acesso em 14 de outubro de 2020]. Disponível em https://www.atuarios.org.br/o-atuario.

[2] RESOLUÇÃO IBA Nº 02/2014. CPA 001 – PRINCÍPIOS ATUARIAIS. Disponível em http://www.atuarios.org.br/docs_old/Arq635475931482992040.pdf

[3] RESOLUÇÃO IBA Nº 02/2019. CPA 010 – Princípios Atuariais Para Formação e Revisão de Preços no Âmbito da Saúde Suplementar. Disponível em https://www.atuarios.org.br/resolucoes.

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