Como andam os registros médicos nos registros de cirurgia ?
Para os cirurgiões, tranquilo, para os auditores, nem tanto...
Pode-se dizer que uma das maiores não conformidades encontradas nos registros em prontuários de pacientes é a falta de registros. E com a introdução de análise de dados cada vez mais importante na área da saúde, notamos mais ainda uma relação ruim entre o que é analisado e a qualidade da informação.
O que tem acontecido muito nos registros de cirurgia é a falta de registros de materiais, que por se tratar de valores altos é onde o olhar do auditor foca, mas na verdade também temos problemas relacionados a descrição de fios cirúrgicos e a prescrição de medicamentos .
Como o registro de cirurgia deve ser?
O CRM do Paraná publicou um PARECER No 2623/2017 que orienta como devem ser os registros:
"A descrição de um procedimento cirúrgico deve conter os dados de identificação do paciente, o nome do procedimento cirúrgico, o diagnóstico, o nome do cirurgião e de seus auxiliares, a hora do início e do fim da operação e, principalmente, a descrição sumária dos tempos cirúrgicos. Nessa descrição dos tempos cirúrgicos, devem constar uma dissertação minuciosa das táticas e técnicas operatórias usadas, da posição do paciente, da via de acesso, dos acidentes cirúrgicos, das dificuldades técnicas, do aspecto da afecção em questão, daquilo que foi visto e realizado do início ao fim do procedimento, assim como de todo material utilizado, incluindo drenos, fios, próteses e órteses que porventura possam ter sido utilizados. Procedimentos realizados durante o procedimento devem ser descritos, como exames radiológicos transoperatórios e a obtenção de peças cirúrgicas ou secreções para análise anatomopatológica ou bacteriológica."
Os prontuários eletrônicos dos pacientes deveriam auxiliar os cirurgiões no preenchimentos dos registros, já temos tecnologia para isso, mas por enquanto isso não acontece ou se está acontecendo ainda é muito inicial. Lembrando que em muitos lugares do Brasil, o preenchimento do prontuário ainda é manual.
Muitos cirurgiões não realizam a anotação conforme o conselho orienta e por que isto ocorre? Por inúmeros fatores , mas é o profissional auditor médico quem analisa as descrições cirúrgicas por conta dos pagamentos que devem ser feitos referentes aos honorários médicos e uso de materiais, medicamentos e equipamentos. Mas o que muitos esquecem é que é papel também do auditor analisar a qualidade dos registros.
Importante destacar que não é só o médico auditor quem audita os registros médicos das cirurgias, o profissional enfermeiro auditor também o faz. Lembrando que quando se trata de indicação de procedimento e materiais é exclusivo e de competência do médico auditor fazer suas considerações e informar o médico assistente.
E conforme Art. 8º da resolução CFM nº 1.614/2001:
“É vedado ao médico, na função de auditor, autorizar, vetar, bem como modificar, procedimentos propedêuticos e/ou terapêuticos solicitados, salvo em situação de indiscutível conveniência para o paciente, devendo, neste caso, fundamentar e comunicar por escrito o fato ao médico assistente.”
Sendo assim, ainda encontramos muitos problemas de registros nas descrições cirúrgicas e é papel do auditor apontar para que haja melhoria nos registros e nos processos.
Lembrando que o auditor não deve inventar moda para não pagamento de materiais, procedimentos, equipamentos ou medicamentos, ele deve se basear nesta resolução do CRM . Então, quando não há comprovação por meio da escrita em prontuário (evidência), a glosa (não pagamento) é feita.
E o que tem a inteligência artificial(IA) a ver com tudo isso?
Eu pude fazer consultoria para uma empresa que utiliza IA para análise dos registros nos prontuários eletrônicos, utilizando processamento de linguagem natural (NLP). O NLP é um campo dentro da IA que que se dedica a desenvolver a capacidade da tecnologia em entender a linguagem dos seres humanos, escrita ou falada. De uma maneira simples é dizer que o NLP lê por exemplo um texto como se um ser humano estivesse lendo usando linguística, matemática, lógica, filosofia da linguagem, psicologia, ciência da computação e linguagem computacional.
Com esta experiência, pude perceber o quanto é preciso ainda melhorar os registros para que os robôs funcionem direito.
Notei que o robô também pode ser usado para ler estes registros e indicar para o médico o que ele está deixando de anotar, como um aviso no prontuário eletrônico. Sensacional, não? Porém, por trás deste treinamento da máquina, é preciso de profissionais altamente especializados para fazer as curadorias.
Não ter um registro de qualidade no prontuário do paciente pode dificultar a análise de uma IA e vai exigir cada vez mais profissionais altamente especializados para treinar estes robôs para ler os textos nos registros médicos por exemplo.
Por isso, caros cirurgiões, sei muito bem como é o dia a dia de vocês e a correria, mas espero que depois de lerem este artigo reflitam um pouco mais sobre os registros que têm feito e que há uma importância muito grande para todos os envolvidos no processo de atendimento ao paciente e que o seu registro vai impactar de forma positiva ou não. E agora com tecnologias como o NLP se faz mais importante ainda prezar pela qualidade dos registros .
Referências
2. https://sistemas.cfm.org.br/normas/visualizar/resolucoes/BR/2001/1614
Quer escrever?
Publique seu artigo na Academia Médica e faça parte de uma comunidade crescente de mais de 207 mil médicos, acadêmicos, pesquisadores e profissionais da saúde. Clique no botão "NOVO POST" no alto da página!
Sobre Luciane Mandia
Fui auditora por 16 anos, atuando, tanto em prestadores de saúde quanto em operadoras, e atualmente tenho uma empresa de consultoria e treinamentos na área de Auditora em Saúde " LRMG realidade em auditoria ". Tenho estudado a área de tecnologia há mais de 10 anos, sou mestre nesta área e me dedico atualmente a levar conhecimento das tecnologias aplicadas principalmente a área de Auditora em Saúde. Meu linkedin https://www.linkedin.com/in/luciane-mandia/