Acessos venosos centrais são comuns em pacientes criticamente enfermos. O acesso venoso central é um procedimento comumente realizado, em aproximadamente 8% dos pacientes hospitalizados necessitando de acesso venoso central.
O acesso venoso central também facilita outras intervenções e inserções de dispositivos, incluindo os seguintes: cateter de artéria pulmonar, cateter de plasmaférese, cateter de hemodiálise, cânula de suporte de vida extracorpórea, filtro de veia cava inferior e fio de estimulação intracardíaca e eletrodos de desfibrilador. O local de acesso venoso central e as técnicas pelas quais o acesso é obtido dependem da indicação de colocação, da anatomia vascular do paciente e de outros fatores relacionados ao paciente.
Indicações
O acesso venoso central fornece uma via para a administração de medicamentos cáusticos (por exemplo, vasopressores) ou críticos e permite a medição da pressão venosa central. Outras indicações são:
- Reanimação por volume
- Acesso venoso de emergência
- Suporte nutricional
- Introdução de fio de estimulação transvenosa
- Hemodiálise
- Cateterização da artéria pulmonar
Contraindicações ao procedimento
As contraindicações gerais para a colocação de um cateter venoso central incluem infecção da área que recobre a veia-alvo e trombose da veia-alvo; as contraindicações específicas do local e relativas incluem: coagulopatia, embora esta não seja uma contraindicação absoluta. Deve-se ter extremo cuidado em pacientes com coagulopatia e em outros pacientes para os quais as complicações possam ser fatais.
As contraindicações absolutas para o acesso venoso central são as seguintes:
- Anatomia local distorcida (por exemplo, de lesão vascular, cirurgia anterior ou irradiação anterior)
- Infecção no local de inserção
As contraindicações relativas para acesso venoso central são as seguintes:
- Presença de distúrbios da coagulação ou hemorrágicos
- Paciente que está excessivamente abaixo do peso ou acima do peso
- Paciente não cooperativo
- Trombólise atual ou possível
As contraindicações absolutas para a abordagem subclávia são as seguintes:
- Trauma na clavícula ipsilateral, costela proximal anterior ou vasos subclávios
- Coagulopatia (pressão direta para parar o sangramento não pode ser aplicada à veia ou artéria subclávia, devido à sua localização abaixo da clavícula)
As contraindicações relativas para a abordagem subclávia são as seguintes:
- Deformidade da parede torácica
- Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)
Equipamentos utilizados
Muitas instituições estocam kits de inserção de cateter pré-embalados contendo o equipamento necessário. O cateter deve ter o tamanho do lúmen apropriado para administrar os medicamentos necessários e seu comprimento deve ser adequado para atingir a junção da veia cava com o átrio direito. O comprimento aproximado pode ser medido em relação aos marcos anatômicos externos do paciente.
Os equipamentos necessários para o acesso venoso central através da abordagem subclávia (ou infraclavicular ou subclavicular) para a veia incluem:
- Bandeja de cateter venoso central
- Luvas esterilizadas
- Solução antisséptica
- Campos esterilizados
- Capote esterilizado
- Solução salina estéril, aproximadamente 30 mL
- Lidocaína 1% (obtenha frasco adicional de lidocaína 1%, se necessário)
- Gaze
- Curativo
- Bisturi, nº 11
Cateteres Seven-French de 20 cm são os mais comumente usados. A diálise ou reanimação rápida com fluidos requer cateteres de maior calibre. Cada lúmen adicional diminui o tamanho dos lúmens individuais, o que diminuirá a taxa máxima na qual os fluidos podem ser administrados. O cateter deve ser lavado e a compatibilidade entre o fio-guia e a agulha deve ser confirmada.
Preparação
Explique o procedimento ao paciente e obtenha o consentimento informado por escrito. As veias subclávia e jugular interna são geralmente preferidos porque apresentam menor risco de infecção e menos complicações mecânicas. Se o paciente tiver anatomia desafiadora, uma cicatriz no local de inserção, ou qualquer outra indicação que possa resultar em uma inserção difícil, um médico especialista deve estar presente.
Abordagem pela veia subclávia
Posicione o paciente. Identifique pontos de referência anatômicos (incluindo a clavícula, o sulco deltopeitoral e a fúrcula esternal) para facilitar a inserção apropriada da agulha. Numerosos pontos de referência foram descritos para determinar o local de inserção da agulha. A seguir estão algumas das opções mencionadas, qualquer uma das quais funcionará:
- 1 cm inferior às junções do terço médio e medial da clavícula
- Inferior à clavícula no sulco deltopeitoral
- Apenas lateral à linha hemiclavicular, com a agulha perpendicular ao longo da clavícula lateral inferior
- Um dedo de largura lateral ao ângulo da clavícula
Abra o kit de acesso e posicione o equipamento de forma que seja de fácil acesso. Pode-se querer retrair o fio com ponta em J curvo na bainha de plástico do laço para facilitar a direção na agulha introdutora. Além disso, destape o lúmen distal, que geralmente é o lúmen marrom.
Prepare o local de inserção com a solução de iodo ou álcool fornecida no kit. Essa quantidade de preparação costuma ser inadequada e uma ampla área ao redor do local de inserção deve ser amplamente preparada com gaze de 4 x 4 pol. (10 x 10 cm) embebida em solução de iodopovidona. Prepare o pescoço também, caso a abordagem da subclávia falhe e outra abordagem deva ser tentada.
Coloque máscara, avental e luvas esterilizadas. Proteja o paciente com campos estéreis, mas deixe o local de inserção exposto. Com uma quantidade generosa de lidocaína a 1%, infiltre a pele, o tecido subcutâneo e, possivelmente, o periósteo clavicular.
Posicione o bisel da agulha introdutora alinhado com os números da seringa. Após a inserção, oriente o bisel para abrir caudalmente; isso facilita a progressão caudal suave do fio-guia pela veia em direção ao átrio direito.
Insira a agulha introdutora no ponto desejado enquanto retira suavemente o êmbolo da seringa. Avance a agulha sob e ao longo da borda inferior da clavícula, certificando-se de que a agulha esteja virtualmente horizontal em relação à parede torácica. Uma vez sob a clavícula, a agulha deve ser avançada em direção à fúrcula esternal até que a veia seja cateterizada. Se a veia for difícil de localizar, remova a agulha introdutora, lave para limpar os coágulos e tente novamente. Mude os locais de inserção após três passagens malsucedidas com a agulha introdutora.
Quando o sangue venoso é aspirado livremente, desconecte a seringa da agulha, oclua imediatamente o lúmen para evitar embolia gasosa e alcance o fio-guia.
Insira o fio-guia através da agulha na veia com a ponta em J direcionada caudalmente para melhorar a colocação bem-sucedida na veia subclávia. Se o kit utilizado permitir que o fio seja colocado diretamente por uma porta da seringa, não é necessário desconectar a seringa. Esteja ciente de que desconectar a seringa oferece o benefício adicional de permitir a verificação do fluxo não pulsátil de sangue venoso.
Avance o fio até que esteja principalmente na veia ou até que a ectopia seja vista no monitor cardíaco. Em seguida, retraia o fio 3-4 cm. Segurando o fio no lugar, retire a agulha introdutora e coloque-a de lado.
Use a ponta do bisturi para fazer uma pequena incisão para ampliar o local de entrada do cateter. Passe o dilatador sobre o fio com um movimento de torção firme e suave, mantendo o controle constante do fio. Depois que o introdutor for inserido, segure o fio no lugar e remova o dilatador.
Passe o cateter sobre o fio até que ele saia do lúmen distal (marrom) e segure o fio quando ele sair do cateter. Continue a passar o cateter na veia até o comprimento desejado.
Segure o cateter no lugar e remova o fio. Depois que o fio for removido, oclua o lúmen aberto.
Conecte uma seringa com um pouco de solução salina ao hub e aspire o sangue. Pegue todas as amostras necessárias e, em seguida, lave a linha com solução salina e tampe. Repita esta etapa com todos os lúmens.
Verifique o posicionamento correto da linha com uma radiografia de tórax. A ponta da linha deve terminar na veia cava no ângulo manúbrioesternal, não no átrio direito.
Suture o cateter no lugar. Para conforto do paciente, o médico pode precisar infiltrar essa área antes da sutura. Aplique um curativo limpo.
Você pode ver um vídeo demonstrando o acesso da veia subclávia no vídeo abaixo, ou clicando neste link.
Complicações
Os riscos associados ao cateterismo venoso central incluem complicações infecciosas, mecânicas e trombóticas. Uma radiografia de tórax deve ser obtida para confirmar a localização e avaliar complicações.
As infecções do cateter ocorrem por meio de um de três mecanismos:
- infecção no local de inserção, que desce pelo cateter externamente; ou
- colonização de hub seguida por infecção por via intralumenal ou
- via disseminação hematogênica do cateter.
O Institute for Healthcare Improvement recomenda cinco etapas para reduzir infecções em acessos centrais: higiene das mãos, adesão às precauções máximas de barreira, antissepsia da pele com clorexidina, seleção de um local ideal do cateter e revisão diária da necessidade do cateter, com remoção imediata quando o cateter não for mais necessário. A implementação dessas etapas demonstrou diminuir a taxa de infecção da corrente sanguínea relacionada ao cateter. Mudança programada de um cateter sobre um fio-guia ou mover um cateter para um novo local pode aumentar complicações mecânicas e infecciosas, e nenhum dos dois é recomendado. Centros contendo antissépticos e cateteres impregnados com antimicrobianos mostraram diminuir a taxa de infecções da corrente sanguínea relacionadas ao cateter. Antibiótico tópico ou em pomadas são ineficazes, promovem bactérias resistentes a antibióticos e aumentam a colonização fúngica.
Complicações mecânicas
As complicações mecânicas incluem punção arterial, hematoma, pneumotórax, hemotórax, arritmia e localização inadequada do cateter, seja em uma veia acessória ou em outros vasos do sistema vascular superior. A inserção de um cateter na veia femoral, tem o maior risco de complicações mecânicas, mas as taxas de complicações mecânicas graves para a inserção femoral e subclávia são semelhantes. Se uma artéria for puncionada, novas tentativas nesse local devem ser abandonadas e deve-se tentar o acesso em local alternativo. Os locais de canulação jugular interna e subclávia são preferidos por causa de sua menor taxa geral de complicações mecânicas. No entanto, esses locais apresentam um pequeno risco de hemotórax e pneumotórax. A cateterização jugular guiada por ultrassom reduz significativamente o número de tentativas necessárias e o risco de complicações.
Complicações trombóticas
A cateterização venosa central aumenta o risco de trombose venosa central, com o risco potencial concomitante de tromboembolismo venoso. A trombose pode ocorrer logo no primeiro dia após a canulação. O local com menor risco de complicações trombóticas é a veia subclávia. A remoção imediata do cateter quando não é mais necessário diminui o risco de trombose relacionada ao cateter.
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Referências
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Conteúdo elaborado por Diego Arthur Castro Cabral