Resumo: As alterações do comportamento em pediatria são um vasto mundo explorável, que enfrenta um grande desafio que é o reconhecimento precoce dos primeiros sinais de desordem. Essas mudanças têm se tornado cada vez mais frequentes em nosso meio devido às alterações da sociedade, do convívio das crianças, dos novos relacionamentos interpessoais e possíveis faltas de referência familiar associada. De acordo com o DSM-5, as alterações comportamentais se encaixam no grupo de transtornos disruptivos, sendo os principais: transtorno de oposição desafiante; transtorno explosivo intermitente; transtorno da conduta; e transtorno da personalidade antissocial. Portanto, neste capítulo, abordaremos os transtornos citados acima e também duas outras alterações comportamentais epidemiologicamente importantes e presentes na prática clínica: Transtorno do Espectro Autista (TEA) e Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade.
Introdução
As alterações do comportamento em pediatria são um vasto mundo explorável, que enfrenta um grande desafio que é o reconhecimento precoce dos primeiros sinais de desordem e, quando necessário, encaminhamento correto do paciente para um processo intervencionista, assim modificando o curso da patologia. Existem inúmeras alterações comportamentais e se faz impossíveis compilá-las em um único capítulo. Dessa forma, neste será abordado as principais e mais prevalentes causas de distúrbios do comportamento.
As mudanças têm se tornado cada vez mais frequentes em nosso meio devido às alterações da sociedade, do convívio das crianças, dos novos relacionamentos interpessoais e possíveis faltas de referência familiar associada. A saúde mental da criança e do adolescente tem uma relação quase que direta com o convívio familiar, tornando assim imprescindível em sua anamnese o questionamento sobre possíveis perturbações em casa, escola e outros ambientes em que o paciente vive. Esses transtornos infantis são sinalizadores importantes de um possível sofrimento psíquico. Para que isso ocorra de maneira eficaz, toda uma equipe multidisciplinar deve ser organizada e trabalhar de forma mútua para que possam diagnosticar, auxiliar e modificar a situação debilitante do paciente. Nesse momento, deve haver diálogo com a família e com a escola para não estigmatizar a criança, mas sim estimulá-la a ter uma vida saudável e normal.
Não existe como medir objetivamente o grau de um transtorno do comportamento e nem se existe a sua efetiva presença, o que torna difícil a detecção. Contudo, ele deve ser diagnosticado precocemente para que o seu prognóstico seja favorável. Esses transtornos aparecem geralmente em idades mais precoces, afetam o funcionamento pessoal, podendo ser limitações específicas ou até mesmo de maneira mais global. Nesse espectro se encontram os atrasos do desenvolvimento neuropsicomotor, deficiências intelectuais, transtorno do espectro autista, transtorno de déficit de atenção e hiperatividade, transtorno de comunicação, transtorno de aprendizagem, dentre outros.
De acordo com o DSM-5, as alterações comportamentais se encaixam no grupo de transtornos disruptivos, sendo os principais:
Transtorno de oposição desafiante;
Transtorno explosivo intermitente;
Transtorno da conduta;
Transtorno da personalidade antissocial
Portanto, neste capítulo abordaremos os transtornos citados acima e também duas outras alterações comportamentais epidemiologicamente importantes e presentes na prática clínica: Transtorno do Espectro Autista (TEA) e Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade.
Transtornos do Comportamento
O Transtorno de Oposição Desafiante (TOD) apresenta uma prevalência de cerca de 3%, com ligeiro predomínio masculino (1,4% M : 1 F), ascendente o número de casos nos últimos anos principalmente em grandes centros urbanos, corroborando para que o ambiente seja um fator influenciador da doença. Essa patologia é frequentemente confundida com o transtorno de conduta (TC). Apresenta como sinais um humor agressivo, hostil, facilmente irritável, com características desafiadoras de autoridade. Não apresenta violações sociais, o que é importante para diferenciar do TC. A apresentação dos sintomas pode ser evidenciada somente em ambiente familiar e/ou com pessoas próximas, sendo que quando é percebida a alteração em outros ambientes sociais, pode se considerar um sinal de gravidade.
O Transtorno Explosivo Intermitente é considerado uma falha de controlar seus impulsos agressivos, de forma explosiva e recorrente. Essas explosões no comportamento levam um prejuízo nas relações interpessoais e sociais do paciente. Frequentemente são encontrados outros distúrbios associados, tais como TOD e TDAH.
O Transtorno de Conduta (TC) se apresenta de forma semelhante ao TOD, contudo apresenta quebra de regras sociais relevantes e apropriadas para a idade, de maneira contínua e ferindo os direitos dos indivíduos ao seu redor. Extremamente prejudicial ao convívio social, prejuízo acadêmico da criança que apresenta TC. Se torna evidente os sinais a partir dos 6 anos de idade, fase concomitante ao início da fase escolar, sendo esta um possível fator desencadeador. Apresenta como sinais a falta de empatia, agressividade física e verbal, calculismo, frieza, falta de sentimentos adequados, irritabilidade, acessos de raiva e dentre outros.
No Transtorno de Personalidade Antissocial, o paciente apresenta uma violação dos direitos das outras pessoas com uma característica de indiferença. Além disso, pode apresentar sinais de cleptomania, ato de roubar compulsivamente sem razão. Pode surgir na infância precocemente e continua na vida adulta.
O diagnóstico desses transtornos disruptivos ocorre essencialmente a partir de uma anamnese criteriosa e bem detalhada com o paciente e com a sua família. Deve-se integralizar os participantes do convívio social da criança para que a hipótese diagnóstica seja confirmada ou descartada. Escolas, tios, avós, primos e núcleo familiar primário devem ser questionados sobre o comportamento do paciente e as alterações notadas, o seu início, a sua evolução, como se apresenta e se houve algum evento desencadeante.
Não existem marcadores biológicos indicadores das patologias citadas acima, contudo deve ser solicitada uma Tomografia Computadorizada e/ou uma Ressonância Nuclear Magnética para excluir possíveis causas orgânicas. O diagnóstico é um desafio ao pediatra, pois pode existir mais de uma patologia associada. Assim, em apenas uma consulta não se confirma qual o diagnóstico correto, sendo necessário um acompanhamento longitudinal. Existem roteiros auxiliadores na prática clínica do médico para atuar nesses casos, como o Pediatric Symptom Checklist, que sistematiza o curso da consulta, mas não substitui uma anamnese detalhada e ampla.
O Transtorno do Espectro do Autista (TEA) é um grupo de distúrbios do desenvolvimento neurológico de início precoce, caracterizado por comprometimento das habilidades sociais e de comunicação, além de comportamentos estereotipados (OLIVEIRA, 2017). A clínica do paciente com essa patologia pode ser muito abrangente, indo desde um déficit intelectual grave e baixo desempenho em habilidades sociais e interativas a indivíduos com QI normal.
Além disso, podem apresentar diversos outros sintomas associados, tais como hiperatividade, epilepsia e distúrbios do sono. Esse distúrbio chega a atingir 1% da população e apresenta incidência 4 vezes maior no sexo feminino, sendo que a idade usual para o diagnóstico é aos 3 anos, embora seja possível notar traços autísticos por volta dos 18 meses de idade.
Acredita-se que fatores ambientais possam estar relacionados com o surgimento do TEA, tais como uso de medicamentos e/ou infecções e/ou tabagismo na gravidez. Contudo, estima-se que entre 50-90% dos casos tenha fatores genéticos associados na patogênese da doença.
O TEA é considerado uma síndrome comportamental com múltiplas etiologias, caracterizado por um déficit na interação social, combinado com outros déficits, tais como o de linguagem. De acordo com o DSM-V, o diagnóstico do Transtorno do Espectro Autista se dá por preencher pelo menos 6 itens, com pelo menos 2 itens do grupo 1, 1 item do grupo 2 e 1 item do grupo 3.
Grupo 1: Prejuízo qualitativo na interação social
- Prejuízo acentuado no uso de múltiplos comportamentos não verbais, como contato visual direto, expressão facial, postura corporal e gestos para regular a interação social;
- Fracasso no desenvolvimento de relacionamentos com seus pares, apropriados ao nível de desenvolvimento;
- Falta de tentativa espontânea de compartilhar prazer, interesses ou realizações com outras pessoas (p.ex., não mostrar, trazer ou apontar objetos de interesse);
- Falta de reciprocidade social ou emocional.
Grupo 2: Prejuízos qualitativos na comunicação
- Atraso ou ausência total de desenvolvimento da linguagem falada
- Em pacientes com fala adequada, prejuízo na capacidade de iniciar ou manter uma conversação;
- Uso estereotipado e repetitivo da linguagem ou linguagem idiossincrática;
- Falta de jogos ou brincadeiras de imitação social variados e espontâneos, apropriados ao nível de desenvolvimento.
Grupo 3: Padrão restritivo e repetitivo de comportamento
- Preocupação insistente com um ou mais padrões estereotipados e restritos de interesse, anormais em intensidade ou foco;
- Adesão aparentemente inflexível a rotinas ou rituais específicos e não funcionais;
- Maneirismos motores estereotipados e repetitivos;
- Preocupação persistente com partes de objetos.
Para ser enquadrado em Autismo Infantil, além dos critérios citados acima, a criança deve apresentar os sintomas de distúrbio do desenvolvimento e comportamento antes dos 3 anos de idade. Comumente, essa patologia se associa com outros sintomas, tais como crises de birra, irritabilidade, agressividade e outros.
O Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) tem início precoce e caráter crônico que pode levar a prejuízos funcionais importantes durante todo o desenvolvimento. A identificação precoce do TDAH pelo pediatra tem um papel fundamental, pois a sua conduta pode minimizar os prejuízos advindos de tal patologia. Esse transtorno se caracteriza, clinicamente, por uma dificuldade em manter a atenção, com um padrão de impulsividade e descontrole motor, podendo ter apenas um sintoma ou vários acontecendo simultaneamente.
A fase de aparecimento é comumente vista na infância, podendo ser exacerbada na adolescência e na fase adulta, sendo que acomete duas vezes mais o sexo masculino. A partir da sintomatologia ocorrerá um prejuízo no desenvolvimento escolar por dificuldade em se manter atenção, calmo e quieto dentro do ambiente escolar. Dessa forma, nesse período é que ocorre, predominantemente, o diagnóstico. A criança ainda se apresenta distraída, “sonhando acordada”, desatenciosa e ao mesmo tempo inquieta.
Além disso, o paciente pode se apresentar desorganizado, sem planejamentos futuros, com pensamentos imediatistas e impacientes. O meio em que o indivíduo está inserido contribui para a exacerbação dos sintomas. Crianças em ambientes agitados tendem a ser mais agitadas, consequentemente influenciando na dificuldade em adormecer. O diagnóstico do TDAH é basicamente clínico, a partir de uma anamnese ampla. Segundo o DSM-V, os sintomas podem ser agrupados em duas dimensões, hiperatividade e desatenção, e preencher pelo menos 6 critérios em cada uma dessas dimensões. Os critérios são:
Dimensão: Desatenção
- Frequentemente não presta atenção em detalhes ou comete erros por descuido em tarefas escolares, no trabalho ou durante outras atividades;
- Frequentemente tem dificuldades para manter a atenção em tarefas ou atividades lúdicas;
- Frequentemente parece não escutar quando lhe dirigem a palavra diretamente;
- Frequentemente não segue instruções e não termina seus deveres escolares, tarefas domésticas ou deveres profissionais;
- Frequentemente tem dificuldade para organizar tarefas e atividades;
- Frequentemente evita, não gosta ou reluta em se envolver em tarefas que exijam esforço mental prolongado;
- Frequentemente perde coisas necessárias para tarefas ou atividades;
-É facilmente distraído por estímulos externos;
- Com frequência se esquece de atividades cotidianas.
Dimensão: Hiperatividade
- Frequentemente remexe ou batuca as mãos ou os pés ou se contorce na cadeira;
- Frequentemente levanta da cadeira em situações em que se espera que permaneça sentado;
- Frequentemente corre ou sobe em móveis e objetos em situações em que isto é inapropriado;
- Com frequência é incapaz de brincar ou se envolver em atividades de lazer calmamente;
- Com frequência não para, agindo como se estivesse “com motor ligado”;
- Frequentemente fala demais;
- Frequentemente deixa escapar uma resposta antes que a pergunta tenha sido concluída;
- Frequentemente tem dificuldade para esperar a sua vez;
- Frequentemente interrompe ou se intromete em conversa.
Além disso, os sintomas devem aparecer antes dos 12 anos de idade, sintomas presentes em mais de dois ambientes, sintomas não ocorrendo em decorrência de outros distúrbios psiquiátricos e sintomatologia influenciando negativamente nas suas funções.
Conclusão
Portanto, esse capítulo visa abordar as principais patologias de alterações do comportamento infantil e as suas características. Percebe-se também que a anamnese ampla e bem detalhada é o principal instrumento para a detecção e quanto mais precoce o diagnóstico, melhor o prognóstico do paciente.
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