O que é a drenagem de tórax?
É um procedimento médico que consiste na inserção de um dreno no espaço pleural para retirada de gás (pneumotórax), sangue (hemotórax) ou outros líquidos (derrame pleural).
O trauma de tórax é uma situação frequente no pronto-socorro. Levantamentos mostram que até 25% das vítimas de trauma têm lesão torácica, seja isolada ou associada. A grande maioria desses casos é tratada de forma conservadora ou com a drenagem do espaço pleural.
Fato alarmante: apesar de ser um dos procedimentos médicos mais frequentes, ainda há uma taxa alta de complicações associadas a drenagem pleural que pode chegar a 30%!
Esse assunto é bastante vasto e controverso. Há diversas estratégias para reduzir a incidência dessas complicações, sejam técnicas (reduzindo o risco de complicações insercionais, por exemplo) ou de acompanhamento (cuidados de enfermagem e medicações específicas).
Será que o uso de antibióticos profiláticos após a drenagem pleural pós-traumática pode reduzir a incidência de complicações infecciosas? Dois estudos publicados tem resultados controversos: o da Sociedade Britânica de Tórax (2010) refere nível de evidência A para o uso em situações de trauma, principalmente em ferimentos penetrantes; o da EAST (Eastern Association fo the Surgery of Trauma) refere não haver evidência suficiente para a administração de antibióticos profiláticos nesse contexto.
Quando a drenagem de tórax é indicada? Em situações de trauma (hemopneumotórax), de neoplasias do pulmão e da pleura (derrame neoplásico), após complicações de outros procedimentos (barotrauma ou obtenção de acesso central), entre outras. Cada situação deve ser analisada individualmente para determinar a correta indicação da drenagem de tórax.
Afinal, considerando evidências mais atuais, o que todo médico deve saber?
1) Quais os fatores de risco para as complicações infecciosas?
A incidência de complicações infecciosas pós-drenagem pleural é variável (2 - 25%), considerando principalmente empiema pleural e pneumonia. Vale ressaltar que essas complicações são apenas um espectro do risco associado ao procedimento, e que a maior parte das complicações desse procedimento são relacionados ao ato em si, sendo problemas de inserção e posicionamento. Mesmo assim, o impacto socioeconômico e a morbidade associados às complicações infecciosas são altos e, por isso, muito relevantes. São vários os fatores associados a maior risco dessas complicações, sendo os principais: ferimentos penetrantes, perfuração de vísceras ocas com contaminação da cavidade pleural, presença de líquido pleural retido e técnica inadequada de drenagem.
2) Antibiótico profilático reduz a incidência de complicações infecciosas em vítimas de trauma submetidas a drenagem pleural.
Uma revisão sistemática com meta-análise publicada em 2019 analisou mais de mil pacientes em 12 estudos prospectivos randomizados que fizeram comparação direta entre um grupo que recebeu antibióticos e outro placebo.
A análise dos dados demonstrou uma redução estatisticamente significante da incidência de empiema (1% vs. 7,2%, p = 0,0001) e de pneumonia (4,4% vs 10,7%, p = 0,0001), favorecendo o uso de antibióticos profiláticos. A meta-análise demonstrou um RR de 0,25 com I2=0% e p = 0,00 em relação a empiema, e um RR de 0,41 com I2=11,1% e p = 0,002 em relação a pneumonia (vjea os Forrest Plots abaixo).
Atualmente recomenda-se antibiótico profilático para pacientes vítimas de trauma contuso ou penetrante.
3. Qual antibiótico deve ser usado?
Os estudos incluídos nessa revisão sistemática não utilizaram antibióticos de forma padronizada. Porém, metade deles usaram cefazolina (uma cefalosporina de 1a. geração), com dose de 2-3g por dia. Os demais estudos usaram outros medicamentos como cefoxitina, doxaciclina, clindamicina entre outros. Vale ressaltar que a maior parte das infecções nesses pacientes são por germes gram positivos.
4. Por quanto tempo o antibiótico deve ser usado?
Mais uma vez os estudos não foram padronizados, de forma que a maior parte administrou antibiótico durante todo o tempo que o dreno ficou no espaço pleural. Apenas dois estudos administraram o antibiótico por um período menor que 24 horas.
LIMITAÇÕES DO ESTUDO
a) Mecanismos de trauma analisados em conjunto, não sendo possível tirar conclusões a respeito deles separadamente;
b) A definição de empiema pode ser variável de acordo com o estudo analisado;
c) Ausência de documentação fidedigna dos fatores de risco de complicações infecciosas presentes nos pacientes analisados;
d) Ausência de padronização na escolha e no tempo de duração do antibiótico profilático.
Em resumo:
Essa publicação reforça, com base em 12 estudos prospectivos randomizados, que vítimas de trauma submetidos a drenagem pleural devem receber antibiótico profilático. Com base nos métodos da maior parte dos estudos incluídos, deve-se administrar cefazolina durante todo o período em que o dreno estiver no espaço pleural.
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Referências
Ayoub F, Quirke M, Frith D. Use of prophylactic antibiotic in preventing complications for blunt and penetrating chest trauma requiring chest drain insertion: a systematic review and meta-analysis. Trauma Surg Acute Care Open. 2019;4:1–7.