Cateterismo vesical, você está fazendo isto corretamente?

Cateterismo vesical, você está fazendo isto corretamente?

Pode parecer simples, certamente desperta menos curiosidade do que as cirurgias de alta complexidade como, por exemplo, transplantes. Mas a sondagem vesical de demora é um procedimento que nunca deve ser subestimado. Durante a minha formação como urologista, fui muitas vezes chamado para avaliar uma “sondagem difícil”, quando apenas o uso da técnica correta acabava por resolver o problema. Mais importante que isto, não foram poucos os pacientes que chegavam em nossos ambulatórios com queixas miccionais e doenças uretrais associadas a traumas de sondagem.

Sondagem vesical de demora é um procedimento que pode ser realizado pelo enfermeiro e também pelo médico. Na verdade, o enfermeiro é quem o realiza na maior parte das vezes. O médico em formação por vezes não dá a atenção necessária para saber como realizá-lo. E quando dá, como se trata de um procedimento realizado inúmeras vezes dentro da rotina hospitalar (pronto-socorro, UTI, centro cirúrgico, etc.), muito frequentemente o seu aprendizado acontece apenas de maneira prática, sendo repassada “boca-a-boca”, do mais experiente para o novato. Muitas vezes, por não associar detalhes teóricos, ficam sem entender quais são os motivos de certos passos ou de certas dificuldades de sondagem.

Neste texto, não pretendo dar aula sobre sondagem vesical ou descrever passo a passo a técnica. Este aprendizado deve acontecer na escola médica. O objetivo aqui é apenas detalhar alguns pontos-chave para uma sondagem vesical de demora segura e eficiente, livre de iatrogenias. Aquelas coisas que a academia, de vez em quando, não ensina.

• O mais importante de tudo antes de uma sondagem vesical de demora é avaliar a sua real necessidade. Parece óbvio, mas isto deve ser levado muito a sério. A invasão do paciente deve ser evitada sempre que possível. Definir a retirada precoce da sonda também é muito importante. Não podemos esquecer que a sondagem vesical de demora prolongada pode levar a aumento na taxa de infecção urinária, complicações uretrais, entre outros.
• A sondagem vesical de demora deve ser sempre um procedimento estéril. O uso de avental estéril é exceção, mas todo o cuidado deve ser tomado na hora de vestir a luva estéril e manusear os campos, a sonda, bolsa coletora, seringas, etc.
• Avise o paciente de todos os passos que você vai executar. No paciente não anestesiado, a sondagem vesical é um procedimento um tanto desagradável. Deixe-o seguro do que está fazendo.
• A antissepsia deve ser feita com soluções antissépticas aquosas ou aquelas associadas com emulsificantes (degermantes). As soluções antissépticas alcoólicas não devem ser usadas na genitália.
• No homem, após antissepsia da região púbica, base e haste do pênis, o prepúcio deve ser retraído e a glande deve ser cuidadosamente submetida a antissepsia, inicialmente no meato e depois no sulco balano-prepucial. Não fique tentando retrair o prepúcio com a sua gaze montada. Você estará com luva estéril, então retraia o prepúcio com a mão, segurando na área onde já foi realizado antissepsia, usando a mão não dominante. Na mulher, o cuidado deve ser para, após antissepsia da região púbica e os grandes e pequenos lábios, afastá-los para realizar uma antissepsia cuidadosa do meato uretral e introito vaginal. Não é necessário embrocar a vagina
• Prepare todo o material antes de iniciar a sondagem. Seringa com gel anestésico, seringa com água destilada, sonda e bolsa coletora devem estar à mão na hora da sondagem.
• O calibre da sonda deve ser individualizado para cada situação. De maneira geral, o uso de sonda de Foley 14-16 Fr para mulheres e 16-18 Fr para homens é adequado. Idealmente, a bolsa coletora deve ser conectada à sonda vesical de demora antes do início do procedimento. Há inclusive alguns kits de sondagem que já vem com o conjunto pronto.
• Lubrificação da uretra masculina. Este talvez seja o passo mais importante para uma sondagem segura e eficiente no homem. A uretra masculina deve ser preenchida por inteira pelo anestésico em gel, o que geralmente equivale a 20ml de gel. Além de lubrificar e anestesiar parcialmente, esse passo promove uma expansão da luz da uretra (a luz uretral é normalmente colabada) e facilita a inserção da sonda vesical de demora. A simples passada de gel na ponta da sonda não é recomendada!
• Mas como instilar o gel anestésico sem deixar vazar para fora da uretra? Talvez essa seja a dica mais prática deste texto. Precisamos lembrar da anatomia do pênis e escolher bem a seringa para instilação do gel anestésico:
• A seringa deve ser do tipo “seringa com ponta”, ou “luer slip”
• No pênis, os corpos cavernosos se encontram dorsalmente. O corpo esponjoso e a uretra estão posicionados ventralmente.
• Segurar o pênis de maneira a não comprimir a uretra é importante para conseguir colocar todo o gel dentro dela. Há várias maneiras de fazê-lo. Uma delas é com um movimento de pinça. Segure o pênis logo abaixo da glande, pinçando, com o polegar e o indicador da mão não dominante, os dois corpos cavernosos. Segure e estique firmemente o pênis para cima. Faça isso com as luvas secas, sem gel ou água, para que não escorregue. Mantenha esta posição em todo o momento. A ponta da seringa deve ser cuidadosamente introduzida no meato, sempre lembrando que a uretra está localizada ventralmente e não no centro do pênis. Se você tentar posicionar a seringa para o centro do pênis, não vai conseguir realizar este passo de maneira correta. Direcione/posicione a ponta da seringa para baixo/ventral. Uma pressão leve deve ser aplicada à glande com a seringa para que o gel não escape. Instile o gel anestésico de maneira contínua, evitando manobras rápidas e abruptas. Seguir estas dicas ajudará bastante a conseguir instilar todos os 20mL de gel dentro da uretra.
• Logo após isto, quando você retira a seringa do meato, o gel tende a extravasar para fora da uretra. Então, sem demora, está na hora de inserir a sonda. Este talvez seja o passo mais crítico do procedimento, em que as dificuldades podem acontecer. Algum tipo de dificuldade pode ocorrer durante a inserção, como por exemplo a não progressão da sonda (pacientes muito ansiosos, pacientes idosos com hiperplasia prostática). Pequena força adicional pode ser aplicada. Se houver qualquer dificuldade adicional que demande mais força para introduzir a sonda, se houver qualquer sangramento, dor desproporcional pelo paciente, pare o procedimento e chame um médico supervisor ou um urologista.
• A mulher deve receber entre 3-5mL de gel anestésico na uretra, antes da sondagem. O meato uretral feminino seencontra abaixo do clitóris e logo acima do introito vaginal. Posicionar a mulher adequadamente, afastar bem os grandes e pequenos lábios vaginais e identificar o meato uretral são essenciais antes de tentar ir sondando qualquer dobra de mucosa vaginal que encontrar.
• O balonete só poderá ser insuflado após a inserção da sonda por inteiro e a clara saída de urina pela sonda. A não certificação da boa posição da sonda (dentro da bexiga — saída de urina) é talvez um dos erros mais comuns da sondagem vesical de demora. Isso pode acarretar na insuflação do balonete dentro da uretra, ocasionando traumas uretrais totalmente evitáveis. A mucosa uretral é altamente especializada e uma estenose de uretra é uma condição que pode tirar a qualidade de vida do homem de maneira irreversível.
• O balonete deve ser insuflado com água destilada. Já tive pacientes cujo balonete da sonda não desinflava devido a cristalização do soro fisiológico dentro do conduto do balonete. E com quantos mililitros deve ser insuflado? Depende do calibre da sonda. Dê uma olhada na sonda, ali próximo da conexão com a bolsa coletora, lá está determinada a quantidade de água destilada com a qual o balonete deve ser insuflado.
• Após isto, tracione a sonda levemente. Ela deve escorregar suavemente para fora do meato até que o balonete fique junto ao colo vesical, quando você sente ela travar. Este é o último sinal de uma sondagem correta.
• Acabou? Negativo! No homem, nunca esqueça de reduzir o prepúcio, ou seja, retorná-lo a posição não retraída. Isso vai evitar que seu paciente tenha parafimose. Quando terminar o procedimento, seque e retire o excesso de antisséptico do paciente com uma compressa ou pano seco.

Dificuldades? Sangrou, não passou, não veio urina? Não tente de novo. Não insufle o balonete sem ter certeza de onde você está! Avise o médico supervisor e compartilhe a responsabilidade. As doenças uretrais decorrentes de traumas por sondagem são, ao meu ver, algumas as condições urológicas mais preveníveis e uma das que mais tiram a qualidade de vida do homem. Um procedimento simples, mal realizado, pode acarretar em estenoses uretrais severíssimas com sequelas permanentes.

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Campbell-Walsh Urology - Alan J. Wein

Guia Completo de Proc. e Competencias de Enfermagem 7ª Edição - Anne G. Perry

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