Nota do editor: O texto a seguir foi publicado originalmente no dia 25/03/2020.
Nos dias 20 e 23 de março de 2020, a pneumologista e intensivista Dra. Roberta Fittipaldi realizou duas lives no Instagram da @academiamedica para orientar profissionais da saúde sobre o manejo ventilatório e a posição prona em pacientes com Covid-19.
No dia 23 de março, a Dra. Roberta Fittipaldi e o Fernando Carbonieri realizaram uma nova live sobre como pronar o paciente, que está a seguir:
Abaixo compartilho o resumo que fiz com o conteúdo ensinado durante as aulas.
Descrição do pulmão de SARA no Covid-19
O pulmão de SARA, na vigência do Covid-19, tem apresentado características de boa complacência, porém é duro e denso, e isso faz com que as áreas posteriores e bases, que são regiões dependentes da gravidade, entrem em colapso. Devido à intensidade do processo inflamatório, pacientes com Covid-19 têm desenvolvido Tromboembolia Pulmonar – TEP.
Particularidades do coronavírus
Raio-x infiltrado em região periférica em aspecto de vidro fosco difuso, com bastante processo inflamatório, diferente de outros tipos de SARA, não possui complacência pulmonar ruim, não apresenta colapso posterior. Geralmente os pacientes morrem de danos alveolares difuso, por preenchimento alveolar com edema intra-alveolar, células inflamatórias e sangue, o que impede a troca gasosa, tornando o alvéolo fibrótico.
A ventilação no Covid-19
O paciente com Covid-19 tem apresentado um quadro de importante hipoxemia, PaO2 < 60 mmHg, drive pressure normal, com boa resposta ao uso de oxigênio. O principal objetivo da ventilação é manter uma saturação em torno de 90-95%. A utilização de cateter de O2 não deve exceder a 5l/min, a utilização de VNI. Ventury, não reinalante e macronebulização são contra indicados. A escolha do modo ventilatório deve levar em conta o que se adapta melhor ao paciente e inicialmente o uso de uma PEEP de 10 a 15 CMH2O.
Recrutamento
O recrutamento também é indicado ao paciente que não responde a PEEP, e obedeça os critérios clínicos. Os profissionais devem buscar o protocolo de PEEP TABLE ARDSNet.
Redução de parâmetros
A redução de parâmetros deve ser iniciada pela FiO2, sempre após redução. Aguardar 30 minutos, tempo necessário para estabilizar a relação PaO2/Fio2 para realizar nova gasometria. Optar por deixar a PEEP mais alta, pois pode haver piora por reperfusão, a PEEP deve ser reduzida bem devagar.
Posição prona
A posição prona tem sido importante para aumentar a sobrevida do paciente infectado com Covid-19, pois consegue ventilar as áreas dependentes da gravidades sem haver alterações da ventilação de áreas não colapsada em supino, mantendo um equilíbrio na ventilação pulmonar e sem prejuízo na perfusão. Logo após a manobra de prona é possível verificar melhora no volume corrente e na SPO2, podendo haver redução de parâmetros.
Sequência rápida de intubação - SRI
Paciente não apresentou melhora, prosseguir imediatamente com sequência rápida de intubação. Países como a Itália, tem utilizado propofol, etomidato e fentanil. Os profissionais envolvidos na Intubação Orotraqueal devem realizar VPP com ambu. O tempo de IOT não deve exceder 30 segundos.
Traqueostomizar?
A partir do 14º dia de ventilação, é avaliado a evolução do paciente. Caso a resposta seja boa, optam por manter em TOT ou avaliam a possibilidade traqueostomia, porém paciente sem resposta aos protocolos de prona e recrutamento estão entrando em cuidados paliativos na Itália.
Quando e como pronar?
Quando:
- Sara precoce, inicio até 48 horas
- PAO² /FIO² MENOR QUE 150 mmHg
A perfusão do paciente em prono não muda, não há redução de retorno venoso, não faz hipotensão, se fizer hipotensão deve se atentar para investigar a causa.
Como:
Um checklist de fácil acesso dentro da unidade de terapia intensiva, e a equipe prontamente treinada permite o gerenciamento de risco mais eficaz para a realização da manobra.
- A dieta deve esta parada por 2 horas, se possível sonda aberta durante esse período.
- Realizar rx antes de pronar.
- Proteger proeminências ósseas, utilizando hidrocoloide nos joelho, planta dos pés e coxins de apoio nas outras regiões do corpo.
- Todos os dispositivos já devem está instalado (sonda, cateter central, sonda vesical e monitorização).
- Coletar uma gasometria antes de pronar.
- Médico na cabeceira segurando o tubo e, caso ocorra extubação, os índices de extubações são baixos.
- Outros 4 profissionais, 2 em MS e 2 em MI.
- Paciente deve está sedado ou curarizado.
- TOT e VAS aspirados.
- Hiperoxigenar o paciente antes de realizar a manobra.
- Clampear o tubo no momento que for realizar a manobra.
- Realizar a manobra do envelope.
- Um lençol por cima e outro por baixo do paciente.
- Enrolar toda as laterais do lençol até as laterais do paciente, puxar o paciente para o meio da cama contra-lateral ao respirador.
- A primeira manobra irá deixar o paciente lateralizado de frente para o respirador, neste momento deve haver a troca da monitorização ventral para dorsal e a troca das mãos de lugar.
- Em seguida coloque o paciente de prono com a cabeça lateralizada em posição de nadador, um braço para cima e outro para baixo.
- Acerte os coxins e acomode o paciente de maneira confortável.
- Após pronar deixar a FiO2 em 100% e coletar a gasometria que deve apresentar relação PaO2/FiO2 > 200mmHg
Os paciente podem permanecer pronados por um período de até 24h
Contraindicações
- Choque refratário com aumento progressivo de drogas
- Arritmias graves
- Cirurgia cardíaca
- Dreno no mediastino
- Instabilidade de costelas
- Instabilidade de quadril
Contraindicações relativas
- Traqueostomia recente
- Fistula broncopleural
- Hemorragia alveolar
- Cirurgia oftalmológica
- Aumento da P.I.A > 20
- Instabilidade de face
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