Olá, querido leitores. Essa semana preparamos uma série de textos baseados em um Simpósio da Academia de Medicina de Nova York (NYAM). O título do programa foi: Determinantes Sociais da Saúde Renal, o quinto de uma série bienal criada para homenagear a vida e a obra do Dr. Norris.
Dr. Norris era uma nefrologista com prática em Bethesda, Maryland. Ela manteve um interesse ao longo da vida em questões relacionadas à defesa do paciente. Esse interesse foi articulado com mais clareza em 2008 em um prefácio, em coautoria com Laurie Norris e Clarence Pearson, para um volume editado de Defesa do Paciente para a Qualidade da Assistência à Saúde: Estratégias para Alcançar o Cuidado Centrado no Paciente. Norris e seus co-autores identificaram um "continuum de saúde pública e médico", em essência:
um espectro que se estende desde uma visão ampla da prevenção de doenças e fornecimento de recursos até a prescrição e prestação de cuidados específicos com base nos valores e expectativas do indivíduo/paciente.
Quer o quadro de referência fosse social ou pessoal, esperava-se que o médico assumisse o papel de advogado do paciente. Depois que a Dra. Norris faleceu prematuramente em 2009, esses simpósios na NYAM foram estabelecidos em sua homenagem. O público de cada simpósio foi composto por nefrologistas e estagiários, enfermeiras nefrologistas e assistentes sociais, além de pacientes com doenças renais.
O simpósio mais recente, Determinantes Sociais da Saúde Renal, foi ancorado na arena da saúde pública, mas com palestrantes que tiveram a profundidade de foco para mostrar como as barreiras sistêmicas têm consequências pessoais. Aos poucos, tem se tornado cada vez mais aparente que as questões psicossociais desempenham um papel na sobrevivência e, mais recentemente, no bem-estar dos pacientes com Doença Renal Crônica Terminal (DRCT) e Doença Renal Crônica (DRC), como resultado de pesquisas realizadas nos últimos 40 anos. Em 1981, estudos não controlados demonstraram que a depressão estava associada à mortalidade em pacientes tratados com hemodiálise domiciliar no Reino Unido. O escopo da pesquisa sobre questões psicossociais cresceu para incluir vários fatores ligados ao status socioeconômico (como renda, ocupação e educação).
A etnia, no entanto, tornou-se um fator chave na avaliação dos resultados desde as primeiras investigações sobre o tratamento da DRCT. Port e colaboradores demonstraram, surpreendentemente, que pacientes negros com DRCT melhoraram a sobrevida em hemodiálise em comparação com pacientes brancos, um achado extraordinário que não está presente em nenhuma outra doença crônica importante. Esse achado também se manteve por mais de 3 décadas, embora não tenha sido completamente explicado. Dados observacionais de estudos na população da DRCT sugerem que o papel da pobreza também está independentemente ligado à mortalidade nesses casos.
Esses achados ilustram vários pontos-chave. A raça, embora seja uma construção social, é importante. Um importante fator biológico, uma variante do gene encontrada quase exclusivamente em pessoas de ascendência africana, transmite grande suscetibilidade ao desenvolvimento de vários tipos de doenças renais e à progressão mais rápida da doença estabelecida. Essas variantes genéticas têm sido associadas a uma menor sobrevida de transplantes renais colhidos de doadores negros, independentemente da raça dos receptores.Esses e outros fatores biológicos desempenham papéis importantes, em conjunto com os fatores sociais e psicossociais, na determinação dos resultados, mas muitas vezes é difícil quantificar os efeitos e estabelecer a causalidade em estudos observacionais.
Fatores sociais podem determinar os efeitos do tratamento
Cooper-Patrick e outros mostraram que a concordância racial e a confiança desempenham papéis importantes na relação médico-paciente e afetam os resultados. Em outro exemplo, especialistas em hipertensão na década de 1980 sugeriram, talvez por razões fisiológicas plausíveis, como diferenças de grupo nos níveis de renina sérica, mas na ausência de estudos de resultados sólidos, que os bloqueadores dos canais de cálcio deveriam ser usados para pacientes negros e os inibidores da enzima conversora da angiotensina deveriam ser usado para pacientes brancos.
Esta abordagem de tratamento bem-intencionada e bem divulgada, mas com fraca evidência científica, certamente contribuiu para a morte de incontáveis pacientes negros até a publicação dos resultados do estudo Afroamericano de Doença Renal e Hipertensão que confirmou que a inibição da enzima conversora de angiotensina seria salutar para todos os grupos.
A depressão e a ansiedade, associadas à morte em pacientes em diálise, relacionam-se de diferentes formas com a pobreza, a falta de acesso aos cuidados de saúde, os limites das oportunidades educacionais e das realizações pessoais/profissionais. Nos últimos anos, a segregação residencial e a percepção da discriminação racial têm sido associadas a resultados insatisfatórios em pessoas com DRC e DCRT. Subsequentemente ao trabalho de Barker e colegas, e Brenner e colegas, a saúde materna / fetal, a raça e o nível socioeconômico também foram implicados no desenvolvimento da doença renal. Dados mais recentes sugerem que a raça é um proxy para discriminação e racismo nos resultados materno-fetais.
Todos esses fatores interagem em um círculo vicioso que contribui para a morbidade e mortalidade dos pacientes.
Esses determinantes sociais da saúde são preditores poderosos de mortalidade e morbidade - mostrados em vários estudos na população em geral. Os determinantes sociais da saúde são fatores críticos na determinação da adesão do paciente e capacidade de receber cuidados médicos - bem como morbidade e mortalidade - demonstrados nas populações de DRC e DRCT. Nos últimos meses, a pandemia da COVID-19 revelou que esses problemas estão intrinsecamente ligados à história estadunidense e às instituições políticas, ambientes de trabalho e prática médica atuais.
O racismo estrutural e sistêmico - uma teia complexa que afeta todos os aspectos de nossa vida nacional - tem sido associado a uma pior saúde física e mental de populações minoritárias e pode ser visto como um tema fundamental do simpósio Norris mais recente.
Agora, a pandemia do novocoronavírus - que afeta mais as pessoas afrodescendentes preferencialmente por uma variedade de razões (com fatores psicossociais talvez mais proeminentemente envolvidos) - expôs os papéis importantes que as diferenças raciais podem desempenhar nos resultados agudos de saúde, bem como o papel do racismo estrutural , de forma direta e indireta. O simpósio buscou reunir especialistas proeminentes na área e enfoca os determinantes sociais da saúde em pacientes com DRC e DRCT, que são tão importantes para os pacientes quanto o equilíbrio de fluidos e eletrólitos, perda de massa de néfrons, anemia e inflamação.
Nossos pacientes não podem sobreviver e prosperar em ambientes caracterizados pela pobreza, racismo, violência e falta de acesso a comida e abrigo adequados. Para beneficiar a saúde da nação, o racismo deve ser eliminado e a pobreza exterminada, se a saúde de todos, incluindo pacientes com DRC e DRCT, quiser melhorar.
E você caro leitor, concorda com as reflexões trazidas pelo simpósio? Acha que esse problema é comum ao Brasil? Conta para a gente nos comentários abaixo.
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Referências
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Conteúdo elaborado por Diego Arthur Castro Cabral.