O Que é SDRA e como é diagnosticado?
A Síndrome da angústia respiratória aguda (SDRA ou SARA) foi descrita em 1967 como uma síndrome clínica caracterizada pelo início agudo de taquipneia, hipoxemia e perda da complacência pulmonar após uma variedade de estímulos. A descrição original também observou que a SDRA não respondia aos métodos usuais e comuns de terapia respiratória e sua principal característica é a inflamação pulmonar difusa, resultando no desenvolvimento de edema pulmonar. A fase aguda da SDRA é caracterizada morfologicamente por prejuízo alveolar difuso.
Os critérios da SARA incluem o início agudo de hipoxemia, a presença de infiltrados bilaterais não cardiogênicos nas radiografias de tórax e a ausência de hipertensão atrial esquerda. A presença de hipoxemia foi quantificada pela relação entre a pressão parcial de oxigênio arterial e a fração inspirada de oxigênio (Pao 2 / FiO 2 ), sendo necessária uma Pao 2 / FiO 2 <200 mm Hg para o diagnóstico da SARA. A definição de AECC foi limitada por vários fatores, nomeadamente a falta de um tempo explícito de início, a potencial variabilidade interobservador da radiografia de tórax e a necessidade de cateterização da artéria pulmonar para descartar hipertensão atrial esquerda.
Em 2012, os critérios clínicos para diagnóstico de SDRA foram refinados para abordar essas limitações, resultando na definição de Berlim. Para o diagnóstico de SDRA, o paciente deve apresentar sintomas novos ou agravamento dentro de 1 semana de uma crise; opacidades bilaterais observáveis em radiografias de tórax ântero-posteriores que não são decorrentes de derrames, nódulos ou colapso lobar ou pulmonar; e hipoxemia, definida por Pao 2 / FiO 2 <300 mm Hg e pressão expiratória final positiva mínima ≥ 5 cm H 2 O, que não é totalmente explicada por insuficiência cardíaca ou sobrecarga hídrica.
Clinicamente, a SDRA se manifesta como hipoxemia acentuada e dificuldade respiratória; os pacientes frequentemente evoluem para insuficiência respiratória que requer ventilação mecânica invasiva na unidade de terapia intensiva (UTI). O risco de morte é alto. Uma variedade de condições pode causar SDRA, incluindo pneumonia, sepse extrapulmonar ou choque séptico, trauma e pancreatite. Apesar das diretrizes consensuais sobre o manejo da SDRA. A variação mundial substancial no tratamento continua, e lacunas nas evidências permanecem, incluindo no contexto da SDRA associada a COVID-19.
Ventilação mecânica
A base da terapia da SDRA é a ventilação mecânica com proteção pulmonar. O objetivo principal é impedir a lesão pulmonar induzida por ventilação, uma forma iatrogênica de lesão pulmonar que piora a inflamação e está associada a desfechos ruins em pacientes ventilados mecanicamente. A lesão pulmonar induzida pelo ventilador ocorre quando o estresse mecânico excessivo (por exemplo, grande volume corrente) é traduzido em uma resposta inflamatória (por exemplo, volutrauma) que pode se propagar por meio da circulação e levar à falência de órgãos distantes (por exemplo, biotrauma). Ensaios clínicos randomizados mostraram que a ventilação com volumes correntes mais baixos em relação ao peso corporal previsto e pressões de platô limitantes resultaram em taxas de mortalidade substancialmente melhoradas entre pacientes com SDRA. A ventilação protetora pulmonar tem o custo de uma possível hipercapnia e acidose resultante, que pode ser tolerada se não for grave.
As diretrizes existentes sugerem a consideração de níveis mais elevados de pressão expiratória final positiva em pacientes com SDRA moderada a grave. Manter uma pressão expiratória final positiva mais alta tem a vantagem potencial de minimizar o colapso alveolar cíclico e subsequente lesão por cisalhamento dos pulmões. No entanto, o excesso de pressão expiratória final positiva também pode prejudicar a hemodinâmica e levar à superdistensão pulmonar. Esta terapia demonstrou ser eficaz apenas em pacientes com SDRA moderada a grave.
A ventilação oscilatória de alta frequência, bem como outros métodos para melhorar a ventilação, não foram eficientes, além do que as diretrizes têm se posicionado contra o uso rotineiro da ventilação oscilatória de alta frequência em pacientes com SDRA. A ventilação não invasiva pode ser considerada em pacientes com SDRA leve, mas é improvável que seja benéfica em pacientes com doença mais grave. Em uma metanálise recente, a oxigenoterapia com cânula nasal de alto fluxo demonstrou reduzir a necessidade de intubação e ventilação mecânica em pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica aguda, mas não reduziu as taxas de mortalidade.
Posicionamento prona
A incidência de lesão pulmonar induzida por ventilador pode ser reduzida colocando os pacientes em decúbito ventral. A ventilação mecânica na posição supina pode resultar em atelectasia e desrecrutamento das regiões pulmonares mais dependentes. O posicionamento prona redistribui as forças mecânicas através do pulmão lesado, resultando em uma inflação pulmonar mais homogênea e no recrutamento de alvéolos nas regiões pulmonares dependentes. Em pacientes com SDRA e Pao 2 / FiO 2 <150 mm Hg, evidências de alta qualidade mostram que a posição prona reduz o risco de morte sem aumento de complicações graves. Portanto, o uso de posicionamento prona de rotina em pacientes com SDRA grave é recomendado por diretrizes.
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Suporte de vida extracorpóreo (ECMO)
O uso de oxigenação por membrana extracorpórea venovenosa (VV-ECMO) surgiu como uma opção de tratamento viável para pacientes com SDRA grave. Anteriormente considerada uma terapia de resgate para SDRA refratária, agora existem evidências suficientes sobre a eficácia da VV-ECMO em pacientes com SDRA grave. que estão se deteriorando apesar de outras terapias serem otimizadas. Para esses pacientes, a VV-ECMO pode atuar como uma ponte para a recuperação. O sangue desoxigenado é desviado através de cânulas da circulação sistêmica para um pulmão com membrana extracorpórea que oxigena e limpa o dióxido de carbono do sangue e retorna o sangue oxigenado para a circulação. O uso de tal suporte de troca gasosa extracorpórea permite o uso de pressões ventilatórias mais baixas para o pulmão lesado, minimizando a lesão pulmonar induzida por ventilador em pacientes gravemente enfermos. Como a ECMO é um tratamento válido, os médicos devem discutir os casos potenciais com centros de referência de ECMO no início do curso da doença do paciente, e não como último recurso.
Terapia Farmacológica
Os corticoesteroides têm sido muito estudados como terapia farmacológica para a SDRA. Teoricamente, eles agem para diminuir a inflamação pulmonar geral na SDRA e podem reduzir o risco de morte na SDRA grave. No entanto, o uso de corticoesteroides em pacientes críticos também está associado a eventos adversos importantes, incluindo hipernatremia, hiperglicemia e fraqueza neuromuscular. Este último pode ser devastador para pacientes com SDRA, e os médicos devem considerar e pesar esses riscos potenciais.
A terapia adjuvante com bloqueio neuromuscular e sedação profunda associada também pode ser considerada para pacientes com SDRA em ventilação mecânica. O fornecimento de volumes correntes baixos e regulares pode ser difícil no paciente que está acordado e respirando espontaneamente (e frequentemente taquipneico), uma situação conhecida como desincronia paciente-ventilador. Portanto, sedação profunda e bloqueio neuromuscular foram testados em combinação com ventilação mecânica para SDRA grave. Os achados de estudos sobre o uso precoce do bloqueio neuromuscular em pacientes com SDRA são conflitantes. No entanto, pode ser considerada para otimização da oxigenação e ventilação, se não for recomendada como intervenção de rotina, em todos os pacientes com SDRA moderada a grave.
Outras terapias farmacológicas para SDRA também foram testadas, com vários graus de sucesso. A manutenção de um balanço hídrico conservador em conjunto com o uso de diuréticos demonstrou reduzir a duração da ventilação mecânica e melhorar a função pulmonar em pacientes com SDRA e deve ser considerada rotineiramente. O óxido nítrico inalado pode teoricamente reduzir a resistência vascular pulmonar e a incompatibilidade ventilação-perfusão, embora os dados randomizados não mostrem um benefício na mortalidade e possam de fato gerar danos.
Finalmente, o uso de prostaciclina em aerossol para SDRA foi estudado, mas mais estudos de seus efeitos são necessários antes que ela possa ser recomendada para uso rotineiro.
A SARA associada à COVID-19 é diferente?
A pandemia da COVID-19 trouxe o manejo de ARDS ao centro das atenções em 2020. O desenvolvimento de ARDS secundária a COVID-19 grave era (e é) comum, e não estava claro se a ARDS associada a COVID-19 era uma entidade distinta de outras formas de ARDS, e se uma estratégia de gestão diferente era necessária. A consideração de estratégias alternativas para a SDRA associada a COVID-19 surgiu de relatórios anteriores. Dois fenótipos distintos de SDRA foram descritos entre pacientes com COVID-19: tipo H, caracterizado por alta elasticidade pulmonar, alta relação ventilação / perfusão, alto peso pulmonar e alta recrutabilidade alveolar (consistente com SDRA grave típica), e o tipo mais novo L, marcado por valores baixos para as mesmas variáveis. Alguns especialistas sugeriram que a maioria dos pacientes com SDRA associada a COVID-19 apresentaria inicialmente características do tipo L, com apenas alguma transição para o tipo H, e afirmaram que os médicos deveriam, portanto, considerar a intubação precoce em pacientes com SDRA do tipo L, sugerindo ainda que esses pacientes pode tolerar volumes correntes mais elevados sem risco de lesão pulmonar induzida pelo ventilador.
No entanto, o acúmulo de evidências não apóia esta caracterização de SDRA associada a COVID-19. Em primeiro lugar, os pacientes sem COVID-19 que se enquadram na definição de Berlim para SDRA são conhecidos por apresentarem graus variáveis de elasticidade pulmonar e recrutabilidade, e a ideia de fenótipos distintos entre pacientes com SDRA foi previamente proposta e demonstrada de forma mais rigorosa. Apesar disso, a identificação de fenótipos ainda não se traduziu em diferenças no manejo da SDRA pelos médicos. Em segundo lugar, outros relatórios avaliando a mecânica pulmonar de pacientes com SDRA associada a COVID-19 mostram que esses pacientes são semelhantes aos pacientes convencionais com SDRA. Na verdade, os fenótipos propostos de SDRA associada a COVID-19 provavelmente representam a evolução natural da SDRA. Como tal, o uso de terapias baseadas em evidências existentes que protegem os pulmões e evitam lesões iatrogênicas provavelmente representa o melhor caminho a seguir. Embora evidências futuras possam mudar as abordagens de manejo, nenhuma evidência convincente sugere atualmente que a SDRA associada a COVID-19 seja uma entidade distinta, ou que uma estratégia de tratamento alternativa seja necessária, particularmente no que diz respeito à ventilação. Na verdade, as terapias comumente usadas para o tratamento da SDRA podem ser eficazes para a SDRA associada ao COVID-19.
Pacientes com COVID-19 podem se beneficiar de ventilação não invasiva (ou seja, cateter nasal de alto fluxo) e posicionamento prona enquanto acordados, os quais parecem melhorar a hipoxemia e evitar a intubação, e são o assunto de ensaios clínicos randomizados em andamento. O mais notável é o uso de esteróides (principalmente dexametasona), que demonstrou reduzir as taxas de mortalidade entre pacientes ventilados mecanicamente com a COVID-19. Embora o uso de tocilizumabe, um anticorpo monoclonal, possa ser eficaz na redução da ventilação mecânica e morte em pacientes hospitalizados com COVID-19, o uso de anticoagulação terapêutica entre pacientes com COVID-19 grave não parece ser benéfica. Finalmente, muitos pacientes com SDRA, associados ou não a COVID-19, podem necessitar de ventilação mecânica prolongada. Portanto, a traqueostomia pode se tornar necessária, e os médicos devem seguir as recomendações relacionadas à segurança, conduta e manejo da traqueostomia.
Que incertezas permanecem em relação ao manejo da SARA
Embora a ventilação de proteção pulmonar com modos tradicionais de pressão ou volume tenha sido a base do tratamento da SDRA, novos modos ventilatórios também podem ser eficazes.
Em primeiro lugar, a ventilação com liberação de pressão nas vias aéreas (APRV) é um modo de ventilação com controle de pressão que pode minimizar a lesão pulmonar induzida pelo ventilador.
Essa abordagem esvazia periodicamente os pulmões de um nível mais alto de pressão positiva contínua nas vias aéreas, em vez de tentar inflar o pulmão até os volumes pulmonares ideais, superando a má adesão a pressões mais altas. Teoricamente, ao manter pressões contínuas em níveis moderados, o APRV pode reduzir a lesão pulmonar induzida pelo ventilador.
No entanto, um estudo randomizado recente descobriu que o APRV não teve impacto nas taxas de mortalidade na SDRA,embora tenha sido associada à redução da duração da ventilação mecânica e do tempo de internação na UTI, em comparação com a ventilação com proteção pulmonar com controle de volume. São necessários mais ensaios clínicos sobre a eficácia do APRV.
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Conclusão
A síndrome da angustia respiratória aguda causa insuficiência respiratória que ocorre mais comumente em decorrência de pneumonia, sepse, trauma ou aspiração. O aumento da gravidade da hipoxemia na SDRA está associado a um alto risco de mortalidade. O manejo da SDRA é amplamente focado no manejo de suporte, ventilação de proteção pulmonar e minimização de formas iatrogênicas de lesão pulmonar, com suporte de vida extracorpóreo como uma opção para pacientes que continuam a piorar, apesar dessas terapias de suporte. A síndrome do desconforto respiratório agudo associada ao COVID-19 não parece ser diferente da síndrome convencional, e as terapias existentes devem permanecer como a base do tratamento.
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