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Diretrizes nacionais sobre partos por via Cesariana

Diretrizes nacionais sobre partos por via Cesariana

Termina no dia 13 de maio a consulta pública que definirão as condutas, direitos e deveres, tanto dos médicos quanto dos pacientes, frente a necessidade ou desejo de parto por via Cesariana.

O tema tornou-se bastante controverso por diversos motivos. Entre eles podemos citar a falta de informação e o populismo de alguns dos legisladores e organizações sociais envolvidas com o assunto, educação de saúde ineficiente para a população, oportunismo relativo a modismos como o parto domiciliar e a realidade sanitária brasileira frente a doenças infecto-contagiosas como a Sífilis ou Toxoplasmose, entre tantos outros.

Tentaremos não emitir juízo de valor explícito sobre o teor do documento, pois ele está pautado em evidências científicas. Vale ressaltar que os pontos mais controversos são carregados de evidências fracas (3 e 4), enquanto as mais tradicionais são acompanhadas por níveis de evidência científica das mais altas.

O documento na íntegra pode ser baixado AQUI. diretrizes para cesariana

A seguir estão as diretrizes sobre o parto cesários que estão prestes a serem aprovadas  pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS. Caso você não concorde com algo escrito nela, por favor responda a consulta pública até o dia 13 de maio.

Diretrizes de Atenção à Gestante: a Operação Cesariana

Altos níveis de evidência:

Apresentação pélvica (1a): Em apresentação pélvica, é recomendada versão cefálica externa com 36 semanas completas de idade gestacional, na ausência de trabalho de parto, comprometimento fetal, sangramento vaginal, bolsa rota ou complicações maternas. Em gestantes a termo com apresentação pélvica, a versão cefálica externa não é recomendada. A cesariana é recomendada para gestantes com fetos em apresentação pélvica devido à redução de mortalidade perinatal e morbidade neonatal. Quando se oferece uma cesariana por apresentação pélvica deve-se aguardar o termo completo (pelo menos 39 semanas) e preferentemente o desencadeamento do trabalho de parto

Preditores da progressão do trabalho de parto (1a): A utilização de pelvimetria clínica não é recomendada para predizer a ocorrência de falha de progressão do trabalho de parto ou definir via de parto.

Profilaxia de infecções relacionadas à cesariana (1a): A escolha do antibiótico para reduzir infecção pósoperatória deve considerar fármacos efetivos para endometrite, infecção urinária e infecção de sítio cirúrgico. Não é recomendado o uso de amoxicilinaclavulonato para profilaxia antibiótica. Durante a cesariana, é recomendado a remoção da placenta por tração controlada do cordão e não por remoção manual, para reduzir risco de endometrite. Ligadura/hemostasia de tecido subcutâneo não é recomendada de rotina para gestantes com menos de 2 cm de tecido adiposo, pois não diminui incidência de infecção.

Contato da mãe com o recém nascido (1a-b): É recomendado suporte adicional para a mulher que foi submetida à cesariana para ajudá-las a iniciar o aleitamento materno tão logo após o parto(1a);

O contato pele-a-pele precoce entre a mãe e o recém-nascido é recomendado e deve ser facilitado (1b).

É recomendado clampeamento tardio do cordão umbilical para o RN a termo com ritmo respiratório normal, tônus normal e sem líquido meconial. Nos casos de mães isoimunizadas, ou portadoras dos vírus HIV ou HTLV, o clampeamento deve ser imediato (1b).

Hepatite B (2a): A cesariana programada não é recomendada para prevenir a transmissão vertical em gestantes com infecção por vírus da hepatite B.

Hepatite C (2b): A cesariana programada não é recomendada para prevenir a transmissão vertical em gestantes com infecção por vírus da hepatite C.

Obesidade A (2b): cesariana programada não é recomendada de rotina para mulheres obesas.

Indução de parto (2):É recomendado o uso prudente de balão cervical ou ocitocina para indução de trabalho de parto em gestantes com uma cesariana prévia, apenas se houver indicação médica, não se devendo realizar indução eletiva por conveniência do médico ou da gestante.

Oferta de informações: (3) É recomendado fornecer informações baseadas em evidências sobre o parto e forma de nascimento para as gestantes durante a atenção pré-natal e incluir a gestante no processo de decisão;

Gestação múltipla (3): Em gestação gemelar não complicada cujo primeiro feto tenha apresentação cefálica, a cesariana não é recomendada de rotina. No caso de gestação gemelar não complicada cujo primeiro feto tenha apresentação não cefálica, a cesariana é recomendada

Nascimentos pré-termo (3): A cesariana não é recomendada de rotina como de forma de nascimento em trabalhos de parto pré- termo.

Fetos pequenos para a idade gestacional (3): A cesariana não é recomendada de rotina como forma de nascimento em fetos pequenos para idade gestacional.

Placenta prévia (3): A cesariana programada é recomendada como forma de nascimento para fetos que têm placentas centro-total ou centro-parcial.

Placenta baixa e acretismo placentário(3/4): Um exame ecográfico com Doppler é recomendado em mulheres com cesariana prévia e suspeita de placenta de inserção baixa entre 32-34 semanas para investigação de acretismo placentário.

Caso o diagnóstico de placenta acreta seja sugerido pelo exame ecográfico, é recomendada a Ressonânica Nuclear Magnética nos lugares em que o exame esteja disponível com a finalidade de investigar a extensão da invasão.

Em gestantes com acretismo placentário:

    • É recomendado programar a operação cesariana;
    • É recomendada a presença de dois médicos obstetras, anestesista e pediatra para o procedimento.
    • É recomendada a tipagem sanguínea e a reserva de hemoderivados para eventual necessidade durante o procedimento.
    • É recomendado que o hospital de assistência tenha condições de suporte para pacientes em estado grave de saúde.

Preditores da progressão do trabalho de parto (3): A utilização de tamanho do pé, a altura materna e estimativa de tamanho fetal (clínica ou ecográfica) não são recomendados para predizer a falha de progressão de trabalho de parto.

HIV (3/4): A cesariana não é recomendada para prevenir transmissão vertical, em gestantes HIV positivas quando:

  • A  mulher faz uso de profilaxia antirretroviral (HAART) com carga viral menor que 400 cópias/mL ou
  • A mulher está em terapia antirretroviral (TARV) com carga viral menor que 50 cópias/mL.
  • A cesariana é recomendada nas gestantes HIV positivas sem uso de antirretrovirais ou com carga viral maior que as referidas acima.
  • A cesariana é recomendada em mulheres HIV positivas com carga viral desconhecida, em início de trabalho de parto, com bolsa íntegra e com 3 cm ou menos de dilatação cervical. Nesta situação, é recomendado iniciar a profilaxia endovenosa com antirretroviral (zidovudina) 3 horas antes do procedimento.

Hepatite C (3) : A cesariana programada é recomendada para prevenir a transmissão vertical do HIV e Hepatite C em mulheres com esta co-infecção.

Cesariana a pedido (3 e 4): Se não há indicação médica, deve-se discutir as razões da preferência por cesariana. É recomendado que a gestante converse sobre sua preferência com outros profissionais (anestesista, outro obstetra, enfermeiras(os) obstétricas(os), obstetrizes). Em caso de ansiedade relacionada ao parto ou partofobia, é recomendado apoio psicológico multiprofissional. Se após informação (e apoio psicológico quando indicado) a gestante mantiver seu desejo por cesariana, o parto vaginal não é recomendado. Quando a decisão pela cesariana for tomada, devem ser registrados os fatores que a influenciaram na decisão, e qual deles é o mais influente. Caso o obstetra manifeste objeção de consciência e não deseje realizar a cesariana a pedido, deve ser indicado outro profissional médico que faça o procedimento. A cesariana programada não é recomendada antes de 39 semanas de gestação.

A informação sobre indicações de cesariana, o procedimento, seus riscos e repercussões para futuras gestações deve ser feita de maneira clara e acessível respeitando as características socioculturais e individuais da gestante.

Cesariana prévia (3 e 4): O aconselhamento sobre a via de parto em gestantes com cesariana prévia deve considerar: - Preferências e prioridades da mulher - Riscos e benefícios de uma nova cesariana - Riscos e benefícios de um parto vaginal após uma cesariana, incluindo o risco de uma cesariana de não planejada. As mulheres com três ou mais cesáreas anteriores devem ser esclarecidas de que há aumento do risco de ruptura uterina com o parto vaginal, porém esse risco deve ser pesado contra os riscos de se repetir o procedimento cirúrgico. Trabalho de parto e parto vaginal em mulheres com cesariana prévia é recomendado na maioria das situações. De maneira geral, a cesariana não é recomendada em mulheres com 3 ou mais cesarianas prévias, exceto em situação de óbito fetal. O trabalho de parto e parto vaginal não é recomendado para mulheres com cicatriz uterina longitudinal de cesariana anterior.

Cuidado do recém-nascido (3): É recomendada a presença de um profissional adequadamente treinado em reanimação neonatal em cesariana realizada sob anestesia geral ou se tiver evidência de sofrimento fetal.

Algumas outras recomendações são evidenciadas com nível 4 de evidência e poderão ser encontradas no documento original, que pode ser baixado AQUI.

Por favor deixe seu comentário logo abaixo.

Mais ainda. Se você discorda destas diretrizes, deixe sua opinião no site da consulta pública, clicando aqui. Apenas assim o certo pode ser feito, nas formas que a Lei preconiza.

 

Academia Médica
Fernando Carbonieri
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Inovação é sua forma de exercer a medicina. Em 2012 criou a Academia Médica, comunidade dedicada a "FALAR O QUE A FACULDADE ESQUECEU DE NOS CONTAR". Membro Comissão do Médico Jovem do CFM, Palestrante, Hacking Health Curitiba e Brasil

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