Para entender o Mecanismo de Parto, é importante termos conhecimento prévio da Estática Fetal, que consiste em avaliar a situação, apresentação, posição, atitude e variedade de posição fetal, assim como os assinclitismos, para que possamos acompanhar a evolução do parto.
ESTÁTICA FETAL
SITUAÇÃO: relação do maior eixo do feto (a coluna) em relação ao maior eixo do útero.
Quando o maior eixo do feto coincide com o maior eixo do útero, temos uma situação longitudinal. Agora, se o maior eixo do feto estiver perpendicular ao maior eixo do útero, esta é uma situação transversa.
A situação oblíqua é a transição da situação fetal, no momento do parto, ela irá se estabelecer em longitudinal ou transversa.
ATITUDE: representada pela disposição dos membros e da coluna vertebral.
Geralmente, o feto assume uma atitude ovoide, com os membros flexionados e a coluna vertebral curvada, o que é chamado de flexão generalizada. Isso acontece, especialmente após a insinuação, para que o menor diâmetro da cabeça fetal, o suboccipitobregmático, consiga passar pelo canal vaginal.
FIGURA 1 – Atitude de flexão generalizada do feto normal de termo
FONTE: ZUGAIB; VIEIRA (2020, p. 345)
Pode ocorrer, também, extensão da coluna e consequente deflexão cefálica, deixando o feto em um formato cilindroide.
APRESENTAÇÃO: parte do feto que se apresenta no estreito superior da bacia materna.
Quando temos uma situação transversa, a apresentação será córmica.
Se a situação for longitudinal, a apresentação pode ser cefálica ou pélvica.
No caso de apresentação cefálica: podem ser fletidas ou defletidas. Nas apresentações fletidas, toca-se a fontanela posterior, sendo o ponto de referência o osso occipital.
Quando defletidas, devem ser classificadas de acordo com o grau de deflexão:
1º grau: apresentação do bregma, sendo este o ponto de referência; e a linha de orientação é a sutura sagitometópica.
2º grau: o ponto de referência é o naso; a linha de orientação é a sutura metópica.
3º grau: o mento é o ponto de referência; a linha facial é a linha de orientação.
Figura 2 – (A) Atitude da cabeça fetal na apresentação fletida; (B) na de bregma; (C) na de fronte; (D) na de face.
FONTE: MONTENEGRO; REZENDE (2016, p. 139).
No caso de apresentação pélvica: pélvica completa (pelvipodálica) quando os membros inferiores estão fletidos. E incompleta (modo de nádegas) quando as coxas estão fletidas contra a bacia, mas as pernas ficam estendidas anteriormente sobre o tronco.
ALTURA DA APRESENTAÇÃO: pode ser analisada pelo Critério de DeLee quando o feto começa a se insinuar.
É traçada uma linha imaginária na altura das espinhas isquiáticas da mãe, o que representa o plano 0 de DeLee.
Quando a apresentação fetal estiver 1cm acima do plano 0, a altura é -1, e essa medição vai até o “-5”.
Se a apresentação estiver 1cm abaixo do plano 0, vai ser +1 e assim sucessivamente.
FIGURA 3 – Critério de DeLee
FONTE: MONTENEGRO; REZENDE (2016, p. 140).
POSIÇÃO: definir, pelas Manobras de Leopold-Zweifel, se o dorso fetal está do lado direito ou esquerdo materno.
Variedade de Posição: relaciona os pontos de referência da mãe e do feto.
Maternos: púbis, eminências ileopectíneas, extremidades do diâmetro transverso máximo sinostose sacroilíaca e sacro.
Fetais: variam de acordo com a apresentação.
- Cefálica fletida: lambda. A sutura sagital é a linha de orientação.
- Cefálica defletida de 1º grau: extremidade anterior do bregma. As suturas sagital e metópica são linhas de orientação.
- Cefálica defletida de 2º grau: glabela ou raiz do nariz (fronte). A sutura metópica é a linha de orientação.
- Cefálica defletida de 3º grau: face. A linha facial é a linha de orientação. ientaçmetbregma. amento fetal. oxas (B), na de fronte (C) e na de face. com o grau de deflexoria de pelve ginecoi
- Pélvicas: sacro. O sulco interglúteo é a linha de orientação.
- Córmica: acrômio. Nesses casos, não há linha de orientação, pois é um feto em situação transversa, a expulsão espontânea não ocorre.
Nomenclatura: a primeira letra indica apresentação e as demais são o ponto de referência ao nível do estreito superior.
- OP: occipitopubica;
- OEA: occípito-esquerda-anterior;
- OET: occípito-esquerda-transversa;
- OEP: occípito-esquerda-posterior;
- OS: occipitossacra;
- ODP: occípito-direita-posterior;
- ODT: occípito-direita-transversa;
- ODA: occípito-direita-anterior.
ASSINCLITISMO: durante o trabalho de parto, a sutura sagital fica na mesma distância entre o púbis e o promontório, isso se chama sinclitismo e é a progressão normal do trabalho de parto. No assinclitismo, a cabeça que deveria descer reta, lateraliza, o que pode ser transitório por conta da contração, ou fixo (quando se faz necessário uso de fórceps).
Podemos ter o assinclitismo posterior, quando a sutura sagital se aproxima do púbis e o posterior desce ultrapassando o promontório.
E o assinclitismo anterior, que é o contrário deste processo: a sutura sagital está mais próxima ao sacro e o parietal anterior, mais baixo.
FIGURA 4 – (A) Assinclitismo posterior; (B) Sinclitismo; (C) Assinclitismo anterior.
FONTE: ZUGAIB; VIEIRA (2020, p. 352)
MECANISMO DE PARTO
Agora, depois de relembrar a Estática Fetal, podemos introduzir o Mecanismo de Parto, caracterizado pelos seguintes tempos: insinuação, descida e desprendimento e rotação externa. Neste texto, abordaremos apenas o mecanismo de parto das apresentações cefálicas fletidas em bacia ginecoide.
INSINUAÇÃO: passagem do maior diâmetro da apresentação pelo estreito superior da bacia materna. Nas apresentações cefálicas, este diâmetro é o biparietal (DBP).
O bebê insinuado não é móvel, quando realizado o 4º tempo da Manobra de Leopold-Zweifel, podemos afirmar que ele não “sobe” ou “flutua”.
Quando se inicia a passagem pelo estreito superior, ele ainda não está totalmente fletido, e o diâmetro occipitofrontal é apresentado, com a flexão cefálica, diâmetros menores são apresentados, como o suboccipitofrontal e o suboccipitobregmático, moldando-se para diminuir o estreito da cabeça e baixar facilmente.
O assinclitismo pode ocorrer neste momento.
DESCIDA: passagem do polo cefálico do estreito superior para o estreito inferior da pelve materna. Esse é um processo que ocorre concomitantemente à insinuação, assim como a rotação interna. A divisão dos tempos é feita apenas para fins de aprendizado.
O feto precisa se adaptar ao canal de parto para que possa passar, e por isso, faz movimentos de flexão, rotação interna e cavalgamento ósseo.
FIGURA 5 – Canal de Parto, formato em “J”
FONTE: ZUGAIB; VIEIRA (2020, p. 353)
ROTAÇÃO INTERNA: o polo cefálico tem que ficar posicionado sob o púbis. Em apresentações cefálicas fletidas, o occipício é o ponto de referência, e a rotação se dá nos seguintes graus, considerando a variedade de posição:
45º nas anteriores: occipitoesquerda anterior e occipitodireita anterior. Inicia apontando o lambda anteriormente para o púbis, rotaciona para ficar occipitopúbica (OP).
90º nas transversas: occipitoesquerda transversa e occipitodireita transversa. Faz uma rotação maior para ir para OP.
135º nas posteriores: occipitoesquerda posterior e occipitodireita posterior. Neste caso, o ponto de referência está na região sacral da pelve materna (occipiossacra, OS), o que torna o trabalho de parto mais difícil.
FIGURA 6 – (A) Rotação interna das variedades de posição posterior; (B) transversa); (C) anterior; (D) para a variedade occipitopúbica.
FONTE: ZUGAIB; VIEIRA (2020, p. 354)
DESPRENDIMENTO: a cabeça do feto se desprende do estreito inferior pelo movimento de deflexão. Ocorre uma retropulsão coccígea, a fronte do bebê rechaça o cóccix, causando um aumento do diâmetro anteroposterior.
O feto é impulsionado para fora do canal de parto por meio das contrações uterinas e da resistência perineal, quando esta resistência é vencida, a cabeça fetal faz um movimento de extensão, exteriorizando o bregma, a fronte, o nariz e o mento.
FIGURA 7 – Desprendimento cefálico nas apresentações que realizaram rotação interna anterior: movimento de deflexão ou extensão do polo cefálico.
FONTE: ZUGAIB; VIEIRA (2020, p. 356)
Quando a rotação é posterior (porque o occipício está alinhado com o sacro da mãe), a extensão cefálica tem que ser ainda maior para vencer a resistência, e por isso o desprendimento cefálico em OS é lento e pode precisar de alocação de fórceps.
FIGURA 8 – Desprendimento cefálico nas apresentações posteriores que realizaram rotação interna posterior: movimento de flexão seguido de extensão do polo cefálico.
FONTE: ZUGAIB; VIEIRA (2020, p. 357)
ROTAÇÃO EXTERNA: fora da genitália, a cabeça faz um movimento retornando o occipital para onde se encontrava na insinuação (geralmente lambda), simultaneamente, ocorre rotação interna das espáduas, esse processo é chamado de restituição ou rotação externa da cabeça.
O movimento ocorre para que o ombro anterior se posicione sob a arcada púbica e o posterior se volte para o assoalho pélvico, empurrando o coccige materno para trás.
As espáduas se desprendem quando o anterior transpõe a arcada pélvica, e o posterior acompanha o tronco quando este faz flexão lateral, progredindo até a saída.
FIGURA 9 – Desprendimento das espáduas nas apresentações cefálicas. (A) Desprendimento do ombro anterior; (B) desprendimento do ombro posterior.
FONTE: ZUGAIB; VIEIRA (2020, p. 358)
REFERÊNCIAS
MONTENEGRO, Carlos Antonio Barbosa; REZENDE FILHO, Jorge de. Rezende Obstetrícia. 13. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2016. ISBN 9788527730716.
ZUGAIB, Marcelo; VIEIRA, Rossana Pulcineli. Zugaib Obstetrícia. 4. ed. São Paulo: Manole, 2020. ISBN 9788520459881.