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Estudo ART - Um novo olhar sobre o recrutamento alveolar na SARA

Estudo ART - Um novo olhar sobre o recrutamento alveolar na SARA

A Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SARA) é uma condição clínica comum em pacientes críticos. Apesar dos avanços no entendimento de sua fisiopatologia, diagnóstico e tratamento, a SARA ainda permanece um desafio para o médico clínico-intensivista devido às altas taxas de mortalidade, podendo chegar até 50% em alguns estudos.

Nos últimos 50 anos, desde a primeira descrição da SARA , inúmeras propostas ventilatórias surgiram. Hoje, sabemos que a ventilação "protetora", a qual aplica volumes correntes baixos para manter uma pressão de distensão < 15 cm H2O é uma terapêutica consagrada e que de fato reduz a mortalidade. Outras propostas como a utilização de pressões expiratórias finais (PEEP) mais altas para abrir alvéolos colapsados e mantê-los abertos possuem resultados conflitantes em termos de redução da mortalidade e melhora da oxigenação.

Neste contexto de "correr atrás " de uma PEEP ideal - aquela que idealmente mantenha alvéolos abertos, melhore a troca gasosa e evite complicações como o barotrauma e o pneumotórax - surge a estratégia do uso da manobra de recrutamento alveolar com PEEP incremental. A manobra consiste no aumento progressivo da PEEP por alguns minutos e no cálculo da complacência estática do sistema respiratório até achar o melhor valor de PEEP associada à melhor complacência.

Dessa forma, poderíamos inferir que estaríamos mantendo unidades alveolares abertas com uma melhor mecânica do sistema respiratório. Porém, o recrutamento alveolar não é tão simples assim, pois devido ao aumento da PEEP, consequências pulmonares e sistêmicas acontecem, como o pneumotórax, barotrauma, instabilidade hemodinâmica e até parada cardíaca. E pensando em avaliar essa estratégia surgiu o estudo ART , que foi publicado no JAMA (Journal of American Medical Association), em outubro de 2017.

Trata-se de um estudo clínico, randomizado e multicêntrico que envolveu diversas instituições brasileiras e de outros países (Itália, Portugal, Argentina, Colômbia, Espanha), cujo o objetivo primário era avaliar a mortalidade em 28 dias de pacientes com SARA moderada a grave que eram submetidos a manobras de recrutamento alveolar com PEEP incremental (grupo intervenção). Após seis anos de estudo e análise de 1013 pacientes, o estudo ART concluiu que as manobras de recrutamento incremental aumentaram a mortalidade em 28 dias, e além disso, aumentaram a ocorrência de pneumotórax, barotrauma, necessidade de drogas vasoativas e mortalidade em 6 meses. 

O que podemos interpretar de tudo isso? 

Em pouco mais de um ano após a publicação do estudo ART, o que podemos concluir é que definitivamente manobras de recrutamento alveolar não são para principiantes. É preciso expertise de toda a equipe multidisciplinar e é FUNDAMENTAL que todo paciente submetido a manobras de recrutamento alveolar esteja corretamente monitorizado - tomografia de impedância elétrica, tomografia computadorizada, medidas de mecânica pulmonar, cateter esofágico, capnografia....

E mais do que isso: que o médico e equipe entendam que NEM TODO O PACIENTE É RECRUTÁVEL. E que nesse momento, ao perceber que o paciente não é elegível para o recrutamento, deve-se abortar a manobra e rever o que é possível estabelecer para o melhor tratamento

Desde então, nenhum outro estudo publicado replicou os dados do ART. Com isso, podemos concluir que as manobras de recrutamento ainda possuem evidências científicas conflitantes e, portanto, a adequada individualização do procedimento ainda é fundamental.

Dentre outros pontos de discussão como tipo de randomização, homogenização dos grupos, tempo de estudo, cegamento, etc... Acredito que o estudo ART mostra para nós, mais uma vez, a heterogeneidade e complexidade que é tratar a Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SARA). E fica a mensagem que nem sempre o recrutamento alveolar pode ser a melhor estratégia para este grupo de pacientes com SARA moderada a grave. Dessa forma, estamos cada vez mais caminhando para uma estratégia ventilatória mais individualizada e menos padronizada para o cuidado com os nossos pacientes. 

Até a próxima!

referência: effect of lung recruitment and titrated positive end-expiratory pressure (PEEP) vs low PEEP on mortality in patients with acute respiratory distress syndrome - A randomized clinical trial . JAMA 27, september, 2017

Grupo de estudos em pneumo intensiva e ventilação mecânica

Roberta Fittipaldi é colaboradora da Academia Médica e Líder do Grupo de Estudos em Pneumologia e Medicina Intensiva, uma comunidade de prática para se manter atualizado e ainda aprender de vez Ventilação Mecânica, com o intuito de melhorar a qualidade e segurança do paciente, intensivo ou não, que necessita de suporte ventilatório. 
É também doutora em Ventilação Mecânica pela FMUSP, especialista em Educação Medica pela Harvard TH Chan e médica intensivista das UTIs respiratórias do HIAE e Incor.

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Academia Médica
Roberta Fittipaldi Palazzo
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Medica pneumologista e intensivista. Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE). Professora da Pós graduação em Terapia Intensiva HIAE. Cursando doutorado em Pneumologia FMUSP. Médica Assistente UTI Respiratória FMUSP.

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