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Estudo ART - Um novo olhar sobre o recrutamento alveolar na SARA
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Estudo ART - Um novo olhar sobre o recrutamento alveolar na SARA

 A Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SARA) é uma condição clínica comum em pacientes críticos. Apesar de avanços no entendimento de sua fisiopatologia, diagnóstico e tratamento ainda permanece como um desavio para o médico clínico-intensivista devido as altas taxas de mortalidade, podendo alcançar em algumas séries até 50%.

Nos últimos 50 anos, desde a primeira descrição de SARA , inúmeras propostas ventilatórias surgiram. Hoje, sabemos que a ventilação "protetora", a qual aplica volumes correntes baixos para manter uma pressão de distensão < 15 cm H2O é uma terapêutica consagrada e que de fato, reduz mortalidade. Outras propostas como a utilização de pressões expiratórias finais (PEEP) mais altas para abrir alvéolos colapsados e mante-los abertos possuem resultados conflitantes em termos de redução de mortalidade e melhora na oxigenação.

Neste contexto de "correr atrás " de uma PEEP ideal, ou seja, a aquela que idealmente mantenha alvéolos abertos, melhore a troca gasosa, e evite o barotrauma, pneumotórax dentre outras complicações, uma dessas estratégias é o uso da manobra de recrutamento alveolar com PEEP incremental. A manobra consiste em aumento progressivo da PEEP por alguns minutos e o cálculo da complacência estática do sistema respiratório até achar o melhor valor de PEEP associada a melhor complacência. Dessa forma, poderíamos inferir que estaríamos mantendo unidades alveolares abertas com uma melhor mecânica do sistema respiratório. Porém, o recrutamento alveolar não é tão simples assim, pois devido ao aumento da PEEP consequências pulmonares e sistêmicas acontecem, como o pneumotórax, barotrauma, instabilidade hemodinâmica e até parada cardíaca. E pensando em avaliar essa estratégia surgiu o estudo ART , que foi publicado no JAMA (Journal of American Medical Association), em final de setembro deste ano.

Trata-se de um estudo clínico, randomizado, multicêntrico no qual envolveu diversas instituições brasileiras e de outros países (Itália, Portugal, Argentina, Colômbia, Espanha), cujo o objetivo primário era avaliar a mortalidade em 28 dias de pacientes com SARA moderada a grave que eram submetidos a manobras de recrutamento alveolar com PEEP incremental ( grupo intervenção). Após seis anos de estudo e a análise de 1013 pacientes, o estudo ART concluiu que as manobras de recrutamento incremental aumentaram a mortalidade em 28 dias, e além disso, aumentaram a ocorrência de pneumotórax, barotrauma, necessidade de drogas vasoativas e mortalidade em 6 meses. 

O que podemos interpretar de tudo isso? 

Uma das sugestões dos próprios autores é que a manobra de recrutamento, causaria um desbalanço em aspectos positivos e negativos no sistema respiratório, por exemplo, reduziria a pressão de distensão porém aumentaria a hiperdistensão alveolar o que contribuiria para a ocorrência de pneumotórax, barotrauma e consequente aumento na mortalidade. Neste estudo, ao contrário de alguns outros, a manobra de recrutamento teve um pequeno benefício na troca gasosa, e pouca redução da pressão de distensão.

Dentre outros pontos de discussão como tipo de randomização, homogenização dos grupos,  tempo de estudo, cegamento, etc... Acredito que o ART mostra pra nós, mais uma vez a heterogeneidade e complexidade que é tratar a Síndrome do Desconforto. E fica a mensagem que nem sempre o recrutamento alveolar pode ser a melhor estratégia para este grupo de pacientes com SARA moderada a grave. Dessa forma, estamos cada vez mais caminhando para uma estratégia ventilatória mais individualizada e menos padronizada para o cuidado com nos nossos pacientes. 

Até a próxima!

referência: effect of lung recruitment and titrated positive end-expiratory pressure (PEEP) vs low PEEP on mortality in patients with acute respiratory distress syndrome - A randomized clinical trial . JAMA 27, september, 2017

 

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Roberta Fittipaldi Palazzo

Roberta Fittipaldi Palazzo

Medica pneumologista e intensivista. Pneumologista do Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE), professora da pôs graduação de Terapia Intensiva do HIAE, cursando doutorado em Pneumologia na Universidade de São Paulo(USP).

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