Você com certeza já ouviu falar que alguém “ressuscitou” após ter sido dado como morto. Se ainda não ouviu, provavelmente em meio aos seus tantos pacientes, vai encontrar alguém que duvida da morte após o seu diagnóstico formal. O protocolo falhou?
A morte é um processo que ocorre em etapas sucessivas, algumas das quais são reversíveis e outras não. A partir da irresponsividade do tronco cerebral, a morte encefálica é constatada e então cessa a existência de um paciente, tornando-se um cadáver. Antes desse evento, deve-se usar todos os recursos possíveis, pois ainda existe vida.
O diagnóstico de morte encefálica muda conforme o país, e o Brasil apresenta um dos protocolos mais completos do mundo. Ele funciona a partir dos parâmetros clínicos essenciais que dão início a abertura do protocolo:
- presença de um quadro de coma aperceptivo de causa conhecida;
- ausência de atividade supra-espinal e apneia;
- ausência de distúrbios eletrolíticos, ácido/base, endócrinos, intoxicação e hipotermia;
- com a suspeita de morte encefálica, inicia-se a primeira rodada de observações e testes clínicos;
- repete-se a mesma rodada após um determinado tempo que varia conforme a idade (para adultos é geralmente de 6 horas) e também pode variar de acordo com as medicações em uso, comorbidades ou lesões prévias de cada paciente;
- além dos exames clínicos, é mandatório a realização de exame complementar que demonstre a ausência de atividade cerebral elétrica, metabólica ou sanguínea, em quantidades e tempos que também variam de acordo com a idade (Resolução CFM n° 2.173/2017).
Tanto os exames clínicos quanto a maioria dos exames complementares, são operadores/profissionais dependentes! Então, para que sejam minimizadas as chances de erros, além de profissionais capacitados, os testes clínicos devem ser executados por dois médicos diferentes que não pertençam a equipes de transplantes.
Vale lembrar aqui que o diagnóstico de morte não é válido somente para transplante de órgãos, mas possui uma importância crucial em qualquer paciente com suspeita de morte cerebral para a definição de terminalidade da vida. Uma vez confirmada, a resolução CFM 1.826 de 06 de dezembro de 2007 respalda a interrupção de cuidados terapêuticos, que seriam inúteis a partir desse momento.
Esse protocolo é 100% específico, ou seja, não existem falsos positivos ao se separar vivos e mortos. Pode-se, porém, aplicar o protocolo de morte encefálica e o seu resultado não constatar a morte. Nesses casos, prossegue-se com os cuidados médicos normalmente e repete um novo protocolo, se houver nova suspeita.
O que é interessante notar é que existem muitos reflexos que estão normalmente presentes nos pacientes com morte encefálica confirmada. Neles habitam fatores que podem criar muita confusão caso não sejam conhecidos. Você já ouviu falar, por exemplo, no Sinal de Lázaro? É um dos sinais mais surpreendentes (para não dizer assustador!) que podem ocorrem em morte encefálica. Pois se trata de uma flexão súbita de ambos os braços sobre o tórax, podendo ocorrer até mesmo flexão do tronco.
Sinal de Lázaro:
Para saber: A Ressurreição de Lázaro é um dos milagres de Jesus, relatado em João 11:1-46, no qual Jesus traz Lázaro de Betânia de volta à vida depois de quatro dias de sepultamento, por isso o nome do sinal.
Mas como é possível?
Lembre-se de que o pilar que sustenta a morte encefálica é a irresponsividade supra-espinhal, portanto a medula torácica e a cervical continuam íntegras. A origem do Sinal de Lázaro, evidenciada por exame de potencial evocado, parece ser cervical (URASAKI, E et al.). Além disso, foi observado que, quanto mais tempo decorrido do diagnóstico de morte encefálica, maior é a frequência reflexos medulares e movimentos espontâneos (SAPOSNIK, G. et al.). Isso pode ser explicado pela ausência da inibição central comandada pelo tronco do encéfalo e diencéfalo sobre a medula.
Além desse, outros reflexos medulares podem estar presentes, como reflexos osteotendinosos, cutâneoabdominal, cutêneo-plantar, cremastérico, ereção peniana, movimentos rítmicos da face, arrepio, opistótono e o próprio Sinal de Babinski. A presença dos sinais de reatividade infra-espinal não invalida o diagnóstico de morte encefálica, mas a falta de conhecimento desses mecanismos pode colocá-lo em dúvida. Conhecê-los, portanto, deve ser uma obrigação primordial, não somente de médicos, mas de todos os profissionais envolvidos.
E o que aconteceria se fosse mantido em suporte de vida por tempo indefinido o paciente com morte encefálica comprovada?
Bem, a Medicina hoje é capaz de manter a homeostase humana artificialmente só até certo ponto. Drogas vasoativas, antitérmicos, soro aquecido, antibióticos, ventilação mecânica e outros recursos podem ser empregados até o momento que culmina com uma parada cardíaca irreversível, seja decorrente de choque séptico, insuficiência cardíaca, ou de qualquer outra descompensação de base.
Portanto, meus caros leitores, saibam: quando bem executado o diagnóstico de morte encefálica é 100% confiável.
Mas doutor... o paciente mexeu!
Esse é o momento de tranquilizar os familiares ou a própria equipe de saúde e perder (na verdade ganhar) alguns bons minutos explicando o que pode ocorrer fisiologicamente após a morte encefálica. O que não pode acontecer é as dúvidas e crendices deixarem um protocolo sério cair em descrédito.
Em 2017, o CFM publicou a resolução que define os critérios do diagnóstico de morte encefálica, que você pode conferir AQUI.
Fontes de consulta
- Um bom protocolo é o publicado pela Secretaria de Saúde do Estado do Paraná, disponível aqui.
- Lei n° 9.434, de 4 de fevereiro de 1997 – Dispõe sobre a remoção de órgãos, tecidos e partes do corpo humano para fins de transplante.
- Decreto n° 2.268, de 30 de junho de 1997 – Regulamenta a Lei n° 9.434
- Resolução CFM n° 1.480/97 – Dispõe sobre a realização do protocolo de morte encefálica.
- Resolução CFM n° 1.826/07 – Dispõe sobre a legalidade e o caráter ético da suspensão dos procedimentos de suportes terapêuticos quando da determinação de morte encefálica de indivíduo não-doador.
- MORATO, G. et al. – “Sinal de Lázaro”: reflexo medular complexo na morte encefálica – relato de dois casos. Ver. Med. Minas Gerais, 2009.
- SAPOSNIK, G. et al. – Spontaneous and reflex movements in 107 patients with brain death. The Am. J. of Medicine, 2005. 118: 311 – 314.
- URASAKI, E. et al. Preserved spinal dorsal horn potentials in a brain-dead patient with Lazarus’ sign. J Neurosurg, 1992. 76: 710 – 713.
A imagem que ilustra este post é "The raising of Lazarus (after Rembrandt)", de Vincent van Gogh. Domínio público, disponível aqui.